
    
Os desafios da terapia
REFLEXES PARA PACIENTES E TERAPEUTAS


Irvin D. Yalom
    

TRADUO
Vera de Paula Assis


REVISO TCNICA
Paulo Schiller
    
    
    
    
       

http://groups.google.com.br/group/digitalsource
    

Ttulo original 
The gift of therapy

Copyright  Irvin D. Yalom, 2002
Copyright da traduo  Ediouro Publicaes S.A, 2006

Primeira edio pela Ediouro Publicaes. Direitos para traduo negociados por Sandra Dijkstra Agency e Sandra Bruna Literria, SL.

Copidesque 
Paulo Corra

Reviso
Jacqueline Gutierrez
Isabella Leal

Produo editorial 
Cristiane Marinho


CIP-BRASIL. CATALOGAO-NA-FONTE SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ.

Yl7d
Yalom, Irvin D., 1931-
    Os desafios da terapia / Irvin D. Yalom ; traduo Vera de Paula Assis.  Rio de Janeiro : Ediouro, 2006
    Traduo de : The gift of therapy
    ISBN 85-00-02034-2
    1. Yalom, Irvin D., 1931-. 2. Psicoterapia. 3. Psicoterapeuta e paciente.

06-2734. CDD 616.8914
      CDU 615.851

07 08 09 10 8 7 6 5 4 3 2 1

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Para Marilyn,
alma gmea h mais de cinqenta anos.
Sempre presente.

Sumrio








1
 Livre dos obstculos contra o crescimento
2
 Evite o diagnstico (exceto para o sistema de assistncia mdica gerenciada)
3
 Terapeuta e paciente como "companheiros de viagem"
4
 Empenhe o paciente
5
 D apoio
6
 Empatia: ver o mundo com os olhos do paciente
7
 Ensine empatia
8
 Permita o paciente ser importante para voc
9
 Reconhea seus erros
10
 Crie uma terapia para cada paciente
11
 O ato teraputico, no a palavra teraputica
12
 Dedique-se  terapia pessoal
13
 O terapeuta tem muitos pacientes; o paciente, um nico terapeuta
14
 O aqui-e-agora  use-o, use-o, use-o
15
 Por que usar o aqui-e-agora?
16
 Usando o aqui-e-agora  cultive ouvidos afiados
17
 Busca pelos equivalentes do aqui-e-agora
18
 Trabalhando as questes no aqui-e-agora
19
 O aqui-e-agora revigora a terapia
20
 Use seus prprios sentimentos como informaes
21
 Estruture com cuidado os comentrios sobre o aqui-e-agora
22
 Tudo  experincia til para o aqui-e-agora
23
 Verifique o aqui-e-agora a cada sesso
24
 Que mentiras voc me contou?
25
 Tela em branco? Esquea! Seja verdadeiro
26
 Trs tipos de auto-revelao do terapeuta
27
 O mecanismo da terapia  seja transparente
28
 Revelando os sentimentos do aqui-e-agora  use o seu tato
29
 Revelando a vida pessoal do terapeuta  seja prudente
30
 Revelando sua vida pessoal  advertncias
31
 Transparncia e universalidade do terapeuta
32
 Os pacientes resistiro  sua revelao
33
 Evite a cura distorcida
34
 Sobre levar os pacientes mais longe do que voc foi
35
 Sobre receber ajuda de seu paciente
36
 Incentive a auto-revelao do paciente
37
 Feedback em psicoterapia
38
 Oferea feedback com eficincia e delicadeza
39
 Melhore a receptividade ao feedback com o uso de "partes"
40
 Feedback: no malhe em ferro frio
41
 Converse sobre a morte
42
 Morte e melhoria da qualidade de vida
43
 Como conversar sobre a morte
44
 Converse sobre o significado da vida
45
 Liberdade
46
 Ajudando os pacientes a assumirem responsabilidade
47
 (Quase) Nunca tome decises pelo paciente
48
 Decises: uma via rgia para os fundamentos existenciais bsicos
49
 Foco sobre a resistncia  deciso
50
 Dando conselhos para facilitar a percepo
51
 Facilitando as decises  outros expedientes
52
 Conduza a terapia como uma sesso contnua
53
 Faa anotaes de cada sesso
54
 Incentive o automonitoramento
55
 Quando o seu paciente chora
56
 Reserve um tempo para voc mesmo entre os pacientes
57
 Expresse seus dilemas abertamente
58
 Faa consultas domiciliares
59
 No leve muito a srio as explicaes
60
 Recursos para acelerar a terapia
61
 Terapia como um ensaio geral para a vida
62
 Use a queixa inicial como uma alavanca
63
 No tenha medo de tocar seu paciente
64
 Nunca se envolva sexualmente com os pacientes
65
 Busque aniversrios e questes relacionadas ao estgio da vida
66
 Nunca ignore a "ansiedade da terapia"
67
 Doutor, acabe com a minha ansiedade
68
 Sobre ser o carrasco do amor
69
 Extraindo uma histria
70
 Uma histria das rotinas dirias do paciente
71
 Quem faz parte da vida do paciente?
72
 Entreviste o outro significante
73
 Explore a terapia anterior
74
 Compartilhando o lado sombrio
75
 Freud nem sempre esteve errado
76
 A TCC no  to boa quanto dizem... ou: no tenha medo da temvel TEV
77
 Sonhos  use-os, use-os, use-os
78
 Interpretao completa de um sonho? Esquea!
79
 Use os sonhos pragmaticamente: pilhagem e saque
80
 Domine algumas tcnicas de navegao pelos sonhos
81
 Conhea a vida do paciente pelos sonhos
82
 Preste ateno ao primeiro sonho
83
 Fique atento aos sonhos com o terapeuta
84
 Tenha cuidado com os riscos ocupacionais
85
 D valor aos privilgios ocupacionais

 

 Referncias bibliogrficas

Agradecimentos

    
    
    
    
    Muitos me ajudaram na redao deste livro. Em primeiro lugar, como sempre, devo muito  minha mulher, Marilyn, sempre minha primeira e mais atenta leitora. Vrios colegas leram e criticaram com competncia o manuscrito inteiro: Murray Bilmes, Peter Rosenbaum, David Spiegel, Ruthellen Josselson e Saul Spiro. Vrios colegas e estudantes contriburam com crticas a partes do manuscrito: Neil Brast, Rick Van Rheenen, Martel Bryant, Ivan Gendzel, Randy Weingarten, Ines Roe, Evelyn Beck, Susan Goldberg, Tracy Larue Yalom e Scott Haigley. Membros do meu grupo de apoio profissional generosamente concederam um tempo considervel de horas de trabalho para discutir sees deste livro. Vrios dos meus pacientes permitiram que eu inclusse sonhos e incidentes de sua terapia. A todos, a minha gratido.
    
Introduo

    
    
    
    
    Est escuro. Venho ao seu consultrio, mas no consigo encontrar voc. O consultrio est vazio. Entro e olho para todos os lados. A nica coisa ali  o seu chapu-panam. E est todo coberto com teias de aranha.
    
    
    Os sonhos dos meus pacientes mudaram. As teias de aranha cobrem o meu chapu. Meu consultrio est escuro e deserto. No posso ser encontrado em lugar nenhum.
    Meus pacientes se preocupam com a minha sade: Estarei presente na longa trajetria da terapia? Quando saio de frias, eles ficam com medo de que eu nunca volte. Imaginam que estaro presentes ao meu funeral ou que visitaro meu tmulo.
    Meus pacientes no me deixam esquecer que eu envelheo. Mas esto apenas fazendo o seu trabalho: No lhes pedi que revelassem todos os sentimentos, pensamentos e sonhos? Mesmos novos pacientes em potencial se juntam ao coro e, sem exceo, me cumprimentam com a pergunta: "O senhor ainda est aceitando pacientes?"
    Um dos nossos principais modos de negao da morte  uma crena no especialismo pessoal, uma convico de que somos livres da necessidade biolgica e de que a vida no lida conosco da mesma maneira severa com que lida com todas as outras pessoas. Lembro-me de ter consultado, h muitos anos, um optometrista por sentir a viso reduzida. Ele perguntou minha idade e depois reagiu: "Quarenta e oito, hein? Sim, senhor, est bem dentro do prazo!"
     claro que eu sabia, conscientemente, que ele estava inteiramente certo, mas um grito brotou bem l do fundo: "Que prazo? Quem  que est no prazo?  perfeitamente correto que voc e os outros estejam no prazo, mas certamente no eu!"
    E, portanto,  desalentador perceber que estou entrando numa era de vida denominada tardia. Meus objetivos, interesses e ambies esto mudando de uma maneira previsvel. Erik Erikson, no seu estudo do ciclo da vida, descreveu esse estgio tardio da vida como generatividade, uma era ps-narcsica em que a ateno se transfere da expanso de si prprio para os cuidados e preocupao pelas geraes subseqentes. Pois bem, por j ter passado dos setenta, posso apreciar a clareza da viso de Erikson. Seu conceito de generatividade me parece correto. Quero passar adiante aquilo que aprendi. E o mais rapidamente possvel.
    Mas oferecer orientao e inspirao para a prxima gerao de psicoterapeutas  extremamente problemtico, hoje, porque o nosso campo se encontra numa grande crise. Um sistema de assistncia mdica impulsionado pela economia exige uma modificao radical no tratamento psicolgico, e a psicoterapia agora  obrigada a ser gil  isto , acima de tudo, econmica e, forosamente, breve, superficial e inconsistente.
    Preocupa-me onde a prxima gerao de psicoterapeutas eficazes receber o treinamento. No nos programas de residncia em psiquiatria. A psiquiatria est prestes a abandonar o campo da psicoterapia. Jovens psiquiatras so forados a se especializar em psicofarmacologia porque as empresas de assistncia mdica gerenciada atualmente reembolsam os gastos com psicoterapia somente se praticada por clnicos de baixa remunerao (em outras palavras, minimamente qualificados). Parece certo que a atual gerao de clnicos psiquiatras, habilitados tanto na psicoterapia dinmica quanto no tratamento farmacolgico,  uma espcie em extino.
    E quanto aos programas de treinamento em psicologia clnica  a escolha bvia para preencher o vazio? Infelizmente, os psiclogos clnicos enfrentam as mesmas presses de mercado e a maioria das escolas de psicologia que oferece programas de doutorado reage com o ensino de uma terapia orientada por sintomas, breve e, portanto, reembolsvel.
    Portanto, preocupo-me com a psicoterapia  sobre como ela poder ser deformada pelas presses econmicas e empobrecida por programas de treinamento radicalmente abreviados. Ainda assim, sou otimista e espero que, no futuro, uma coorte de terapeutas oriundos de uma variedade de disciplinas educacionais (psicologia, aconselhamento, assistncia social, aconselhamento pastoral, filosofia clnica) continue a se dedicar a um rigoroso treinamento em nvel de ps-graduao e, mesmo sob a presso da realidade das empresas de seguros e assistncia mdica, encontre pacientes desejosos de crescimento e mudana dispostos a assumir um compromisso aberto com a terapia.  para esses terapeutas e esses pacientes que escrevo Os desafios da terapia.
    
    
    Ao longo destas pginas, advirto os estudantes contra o sectarismo e sugiro um pluralismo teraputico no qual intervenes efetivas so extradas de vrias abordagens teraputicas diferentes. Ainda assim, na maioria das vezes, eu trabalho com base em um referencial (sistema de referncia) interpessoal e existencial. Portanto, a maior parte dos conselhos que se seguem deriva de uma ou outra destas duas perspectivas.
    Desde o momento em que entrei no campo da psiquiatria, tenho dois interesses permanentes: terapia de grupo e terapia existencial. So interesses paralelos, porm distintos: no pratico "terapia de grupo existencial"  de fato, no sei o que isso seria. Os dois modos so diferentes no apenas por causa do formato (isto , um grupo de aproximadamente seis a nove membros contra um cenrio a dois, com terapeuta e paciente frente a frente para a terapia existencial), mas pelo seu referencial fundamental. Ao atender pacientes em terapia de grupo, eu trabalho a partir de um referencial interpessoal e tomo como premissa que os pacientes entram em desespero por causa de sua incapacidade de desenvolver e sustentar relacionamentos interpessoais gratificantes.
    Entretanto, quando opero partindo de um referencial existencial, tomo como premissa algo bem diferente: os pacientes entram em desespero como resultado de uma confrontao com fatos cruis da condio humana  os "dados conhecidos" da existncia. J que muito do que  oferecido neste livro deriva de um referencial existencial desconhecido de muitos leitores, uma breve introduo  desejvel.
    Definio de psicoterapia existencial: psicoterapia existencial  uma abordagem teraputica dinmica que se concentra nas questes enraizadas na existncia.
    Para ampliar esta definio concisa, quero esclarecer a expresso "abordagem dinmica". "Dinmica" tem uma definio leiga e outra tcnica. O significado leigo de "dinmica" (derivada do radical grego dynasthai, ter poder ou fora), que implica vigor ou vitalidade (a saber, dnamo, um atacante dinmico de futebol americano ou um orador poltico dinmico), obviamente no  relevante aqui. Porm, se fosse esse o significado aplicado  nossa profisso, onde estaria o terapeuta que se declararia ser outra coisa que no terapeuta dinmico, em outras palavras, um terapeuta vagaroso ou inerte?
    No, uso "dinmico" em seu sentido tcnico, que retm a idia de fora, mas tem sua raiz no modelo de funcionamento mental de Freud, que postula que foras em conflito no interior do indivduo geram seu pensamento, sua emoo e seu comportamento. Alm do mais  e este  um ponto crucial , estas foras conflitantes existem em diversos nveis de percepo; de fato, algumas so inteiramente inconscientes.
    Portanto, a psicoterapia existencial  uma terapia dinmica que, assim como as vrias terapias psicanalticas, pressupe que as foras inconscientes influenciam o funcionamento consciente. Entretanto, ela se separa das vrias ideologias psicanalticas quando formulamos a seguinte pergunta: qual  a natureza das foras internas conflitantes?
    A abordagem da psicoterapia existencial postula que o conflito interno que nos atormenta brota no somente da nossa luta com os mpetos instintivos reprimidos ou adultos significantes internalizados ou fragmentos de memrias traumticas esquecidas, mas tambm de nosso confronto com os "dados conhecidos" da existncia.
    E quais so esses "dados conhecidos" da existncia? Se nos permitirmos examinar e selecionar  ou "categorizar"  os assuntos cotidianos da vida e refletir profundamente sobre nossa situao no mundo, chegaremos inevitavelmente s estruturas profundas da existncia (as "ultimate concerns"  preocupaes ltimas ou supremas , para usar o termo do telogo Paul Tillich). Quatro preocupaes ltimas, em minha opinio, assumem grande destaque para a psicoterapia: morte, isolamento, significado na vida e liberdade. (Cada uma dessas preocupaes ser definida e discutida numa seo determinada.)
    Os estudantes freqentemente me perguntam por que no defendo os programas de capacitao em psicoterapia existencial. O motivo  que nunca considerei a psicoterapia existencial uma escola ideolgica autnoma, bem-definida. Em vez de tentar desenvolver currculos de psicoterapia existencial, prefiro suplementar o ensino de todos os terapeutas dinmicos bem-qualificados e capacitados, aumentando sua sensibilidade s questes existenciais.


Processo e contedo
    
    Que aparncia tem na prtica a terapia existencial? Para responder a essa pergunta,  necessrio atentar tanto ao "contedo" quanto ao "processo", os dois principais aspectos do discurso teraputico. "Contedo"  simplesmente o que se diz  as palavras faladas precisas, as questes substantivas abordadas. "Processo" se refere a uma dimenso inteiramente diferente e imensamente importante: o relacionamento interpessoal entre o paciente e o terapeuta. Quando perguntamos sobre o "processo" de uma interao, queremos dizer: o que as palavras (e tambm o comportamento no-verbal) nos dizem sobre a natureza das relaes entre as partes que participam da interao?
    Se as minhas sesses teraputicas fossem observadas, muitas vezes o espectador poderia procurar em vo por longas discusses explcitas sobre morte, liberdade, significado ou isolamento existencial. Tal contedo existencial pode se evidenciar somente para alguns (mas no para todos os) pacientes, em alguns (mas no em todos os) estgios da terapia. De fato, o terapeuta eficiente nunca deveria tentar forar uma discusso em nenhum terreno de contedo: a terapia no deve ser impulsionada pela teoria, mas sim pelo relacionamento.
    Mas se essas mesmas sesses forem observadas com o intuito de se identificar algum processo caracterstico derivado de uma orientao existencial, surgir uma histria inteiramente outra. Uma sensibilidade intensificada para as questes existenciais influencia profundamente a natureza do relacionamento entre terapeuta e paciente e afeta individualmente cada sesso teraputica.
    Eu mesmo fico surpreso pela forma particular que este livro assumiu. Nunca imaginei que seria autor de um livro contendo uma seqncia de dicas para terapeutas. Contudo, retrospectivamente, sei quando foi o momento preciso em que tudo comeou. H dois anos, depois de ver os jardins japoneses de Huntington, em Pasadena, notei a exposio da Biblioteca Huntington sobre os livros do Renascimento mais vendidos na Gr-Bretanha e entrei para visit-la. Trs dos dez volumes em exposio eram livros de "dicas" enumeradas  sobre criao de animais, costura, jardinagem. O que chamou minha ateno foi que, mesmo naquela poca, h centenas de anos, logo depois da introduo das prensas, as listas de dicas atraam a ateno das multides.
    Anos atrs, tratei uma escritora que, tendo perdido o vigor ao produzir dois romances consecutivos, resolveu nunca mais assumir o compromisso de escrever outro livro at que ela fosse mordida por uma idia. Ri disfaradamente com o comentrio dela, mas realmente no compreendi o que ela queria dizer at aquele momento na Biblioteca Huntington, em que a idia de um livro de dicas me capturou. Imediatamente, resolvi deixar de lado outros projetos de textos para comear a saquear minhas anotaes clnicas e meus dirios e escrever uma carta aberta a terapeutas principiantes.
    O fantasma de Rainer Maria Rilke pairou sobre a redao deste livro. Pouco antes da minha experincia na Biblioteca Huntington, eu tinha relido as suas Cartas a um jovem poeta e tentei conscientemente me elevar aos padres dele de honestidade, abrangncia e generosidade de esprito.
    Os conselhos neste livro so extrados das anotaes de quarenta e cinco anos de prtica clnica. So uma mistura idiossincrtica de idias e tcnicas que considerei teis em meu trabalho. Essas idias so to pessoais, dogmticas e, ocasionalmente, originais que  improvvel que o leitor as encontre em qualquer outro lugar. Portanto, este livro no tem de forma alguma a inteno de ser um manual sistemtico; desejo, pelo contrrio, que seja um complemento a um programa abrangente de treinamento. Selecionei as oitenta e cinco categorias neste livro aleatoriamente, guiado mais pela paixo pela tarefa do que por qualquer outra ordem ou sistema particular. Comecei com uma lista de mais de duzentos textos de conselhos e, no final, aparei aqueles pelos quais senti bem pouco entusiasmo.
    Um outro fator influenciou minha seleo destes oitenta e cinco itens. Meus romances e contos recentes contm muitas descries de procedimentos teraputicos que considerei teis em meu trabalho clnico, entretanto, uma vez que a minha fico possui um tom cmico, freqentemente burlesco, no fica muito claro para muitos leitores se falo com seriedade sobre os procedimentos teraputicos que descrevo. Os desafios da terapia me oferece a oportunidade de esclarecimento.
    Sendo uma coleo de detalhes prticos de intervenes ou de afirmativas prediletas, este volume se alonga na tcnica e  conciso na teoria. Os leitores que estiverem em busca de uma base mais terica podero ler os meus textos Existential Psychotherapy e The Theory and Practice of Group Psychotherapy, os livros que fundamentam esta obra.
    Tendo formao em medicina e psiquiatria, acostumei-me ao termo "paciente" (do latim patiens  aquele que sofre ou suporta), mas uso-o como sinnimo de "cliente", a denominao comum das tradies da psicologia e do aconselhamento. Para alguns, o termo "paciente" sugere uma postura de terapeuta distante, desinteressada, no-participativa, autoritria. Mas prossiga a leitura  pretendo incentivar ao mximo um relacionamento teraputico baseado em compromisso, franqueza e igualitarismo.
    Muitos livros, inclusive o meu, consistem em um nmero limitado de pontos substantivos e a partir deles em um "recheio" considervel para ligar os pontos de uma maneira elegante. Por eu ter selecionado um grande nmero de sugestes, muitos deles autnomos, e ter omitido muito texto de "recheio" e transies, o texto ter uma qualidade episdica, oscilante.
    Embora eu tenha selecionado essas sugestes casualmente e tenha a expectativa de que muitos leitores saboreiem estas contribuies de uma maneira assistemtica, tentei, a posteriori, agrup-las de uma maneira mais conveniente para o leitor.
    A primeira seo (1-40) aborda a natureza do relacionamento terapeuta-paciente, com uma nfase particular no aqui-e-agora, no uso do self pelo terapeuta e na auto-revelao do terapeuta.
    A seo seguinte (41-51) muda do processo para o contedo e sugere mtodos de explorao das preocupaes supremas da morte, do significado na vida e da liberdade (abrangendo responsabilidade e deciso).
    A terceira seo (52-76) aborda uma variedade de questes que tm origem na conduta cotidiana da terapia.
    Na quarta seo (77-83), abordo a utilidade dos sonhos na terapia.
    A ltima seo (84-85) discute os riscos e privilgios de ser um terapeuta.
    Este texto est salpicado de muitas das minhas frases e intervenes especficas preferidas. Ao mesmo tempo, estimulo a espontaneidade e criatividade. Portanto, no considero que minhas intervenes idiossincrticas formem uma receita especfica de procedimentos; elas representam minha prpria perspectiva e minha tentativa de explorar minha intimidade para encontrar meu prprio estilo e voz. Muitos estudantes acharo que outras posturas tericas e estilos tcnicos se revelaro mais compatveis com eles. Os conselhos deste livro derivam de minha prtica clnica com pacientes com produo moderadamente alta e alta (e no aqueles que so psicticos ou acentuadamente incapacitados), freqentando as sesses uma ou, mais comumente, duas vezes por semana, desde alguns meses a dois ou trs anos. Minhas metas teraputicas com esses pacientes so ambiciosas: alm da supresso dos sintomas e alvio da dor, esforo-me para facilitar o crescimento pessoal e uma mudana bsica de personalidade. Sei que muitos dos meus leitores podero estar numa situao clnica diferente: um cenrio diferente com uma populao diferente de pacientes e uma durao menor da terapia. Ainda assim, tenho a esperana de que os leitores encontrem sua prpria maneira criativa de adaptar e aplicar o que aprendi  sua situao particular de trabalho.
    
   
Captulo 1

Livre dos obstculos contra o crescimento
    
    
    
    Quando eu era um jovem estudante da psicoterapia em busca do caminho a seguir, o livro mais til que li foi Neurose e desenvolvimento humano: a luta pela auto-realizao, de Karen Horney. E o conceito isolado mais til desse livro foi a noo de que o ser humano possui uma propenso inata para a auto-realizao. Se os obstculos forem removidos, acreditava Horney, o indivduo se desenvolver e se transformar num adulto maduro plenamente realizado, assim como da bolota se desenvolver um carvalho.
    "Assim como da bolota se desenvolver um carvalho..." Que imagem maravilhosamente libertadora e elucidativa! Mudou para sempre a minha abordagem da psicoterapia por me oferecer uma nova viso do meu trabalho: minha tarefa era remover os obstculos que bloqueiam o caminho do meu paciente. No precisei fazer todo o trabalho; no precisei incitar no paciente o desejo de crescer, com curiosidade, vontade, gosto pela vida, afeio, lealdade ou qualquer uma da infinidade de caractersticas que nos tornam inteiramente humanos. No, o que tive de fazer foi identificar e remover os obstculos. O resto se seguiria automaticamente, alimentado pelas foras de auto-realizao dentro do paciente.
    Lembro-me de uma jovem viva com, segundo as suas prprias palavras, um "corao avariado"  uma incapacidade de, algum dia, voltar a amar. Pareceu assustador lidar com a incapacidade de amar. Eu no sabia como faz-lo. Mas, e dedicar-me a identificar e desarraigar seus muitos bloqueios para amar? Isso eu poderia fazer.
    Logo descobri que o amor lhe parecia traioeiro. Amar outro seria trair seu esposo falecido; dava-lhe a sensao de estar fincando os ltimos pregos no caixo do marido. Amar outro to profundamente quanto ela o havia amado (e ela no aceitaria nada menos que isso) significaria que o amor por ele tinha sido de alguma forma insuficiente ou imperfeito. Amar outro seria autodestrutivo porque a perda, e a dor lancinante da perda, era inevitvel. Voltar a amar parecia irresponsvel: ela era maligna e desafortunada, e seu beijo era o beijo da morte.
    Trabalhamos com afinco durante muitos meses para identificar todos esses obstculos que a impossibilitavam de amar outro homem. Durante meses, lutamos corpo a corpo contra um obstculo irracional de cada vez. Mas uma vez que isso foi feito, os processos internos da paciente assumiram o controle: ela conheceu um homem, apaixonou-se, voltou a se casar. No precisei ensin-la a procurar, dar-se, respeitar, amar  eu no saberia como faz-lo.
    Algumas palavras sobre Karen Horney: seu nome no  familiar  maioria dos jovens terapeutas. Uma vez que o perodo em que os tericos eminentes permanecem em circulao em nosso campo tem sido cada vez mais curto, deverei, de tempos em tempos, recair em reminiscncias  no meramente como uma homenagem, mas para enfatizar o argumento de que o nosso campo rene uma longa histria de colaboradores incrivelmente capazes que erigiram alicerces profundos para o nosso trabalho teraputico atual.
    Uma contribuio singularmente americana para a teoria psicodinmica  personificada pelo movimento "neofreudiano"  um grupo de clnicos e tericos que reagiu contra o foco original de Freud sobre a teoria da pulso, isto , a noo de que o indivduo em desenvolvimento  basicamente controlado pelo desenrolar e expresso das pulses inatas.
    Em vez disso, os neofreudianos enfatizavam que deveramos considerar a vasta influncia do ambiente interpessoal que envolve o indivduo e que, durante toda a vida, molda a estrutura do carter. Os tericos interpessoais mais conhecidos, Harry Stack Sullivan, Erich Fromm e Karen Horney, estavam to profundamente integrados e assimilados  nossa linguagem e prtica teraputica que todos somos, sem sab-lo, neofreudianos. Isso me fez lembrar de Monsieur Jourdain, de O burgus fidalgo, de Molire, que, ao ouvir a definio de "prosa", exclama maravilhado: "E pensar que durante toda a minha vida falei em prosa sem saber."
    
   Captulo 2

Evite o diagnstico
    (exceto para o sistema de assistncia mdica gerenciada)
    
    
    
    Os estudantes de psicoterapia de hoje so expostos  nfase excessiva sobre o diagnstico. Os administradores do sistema de assistncia mdica gerenciada exigem que os terapeutas cheguem rapidamente a um diagnstico preciso e que a partir dele sigam o curso de uma terapia breve e focada que corresponda a esse diagnstico em particular. Soa bem. Soa lgico e eficiente. Mas tem muito pouco a ver com a realidade. Representa, pelo contrrio, uma tentativa ilusria de criar e regular com preciso cientfica quando isso no  possvel nem desejvel.
    Embora um diagnstico seja inquestionavelmente crucial nas consideraes teraputicas de muitas patologias graves com um substrato biolgico (por exemplo, esquizofrenia, transtornos bipolares, transtornos afetivos maiores, epilepsia de lobo temporal, toxicidade farmacolgica, doena orgnica ou cerebral decorrente de toxinas, causas degenerativas ou agentes infecciosos), ele  freqentemente contraproducente na psicoterapia comum dos pacientes com um comprometimento menos grave.
    Por qu? De um lado, a psicoterapia consiste em um processo que se desenrola gradualmente, no qual o terapeuta tenta conhecer o paciente da maneira mais completa possvel. Um diagnstico limita a viso; diminui a capacidade de se relacionar com o outro como uma pessoa. Uma vez que definimos um diagnstico, temos a tendncia de deixar de nos ocupar com os aspectos do paciente que no se encaixam naquele diagnstico em especial e, reciprocamente, a dar uma ateno exagerada s caractersticas sutis que parecem confirmar um diagnstico inicial. Mais importante, um diagnstico pode agir como uma profecia que realiza a si prpria. Referir-se a um paciente como "limtrofe" [borderline] ou "histrico" pode servir para estimular e perpetuar essas mesmas caractersticas. De fato, existe uma longa histria de influncia iatrognica sobre a forma das entidades clnicas, que inclui a controvrsia atual sobre transtorno de personalidade mltipla e memrias reprimidas de abuso sexual.  tambm necessrio ter sempre em mente a baixa confiabilidade da categoria de transtorno de personalidade do DSM1 (os prprios pacientes freqentemente se engajam em psicoterapia de longo prazo).
    E qual o terapeuta no ficou espantado ao verificar o quanto  mais fcil definir um diagnstico DSM-IV2 aps a primeira entrevista do que muito depois, digamos, depois da dcima sesso, quando sabemos muito mais sobre o indivduo? No se trata de um tipo estranho de cincia? Para que seus residentes de psiquiatria fiquem plenamente conscientes desta questo, um colega meu lhes pergunta: "Se voc estiver em psicoterapia pessoal ou estiver pensando nessa possibilidade, qual diagnstico DSM-IV voc acha que o seu terapeuta poderia usar, de maneira plausvel, para descrever algum to complicado quanto voc?"
    Na jornada teraputica, precisamos traar uma linha delicada com uma certa objetividade, mas no uma objetividade excessiva; se levarmos demasiadamente a srio o sistema diagnstico do DSM, se realmente acreditarmos que estamos verdadeiramente desbravando a intimidade da natureza, poderemos ameaar a natureza humana, espontnea, criativa e incerta da aventura teraputica.  necessrio lembrar que os clnicos envolvidos na formulao dos sistemas diagnsticos anteriores, agora descartados, eram competentes, orgulhosos e to confiantes quanto os atuais membros dos comits do DSM. Sem dvida, chegar o tempo em que o formato de cardpio de restaurante chins do DSM-IV parecer risvel para os profissionais de sade mental.

   Captulo 3

Terapeuta e paciente como "companheiros de viagem"
    
    
    
    Andr Malraux, romancista francs, descreveu um padre da zona rural que tinha ouvido confisses por muitas dcadas e havia resumido aquilo que aprendera sobre a natureza humana da seguinte maneira: "Antes de mais nada, as pessoas so bem mais infelizes do que imaginamos... e no existe essa coisa de pessoa adulta." Todo mundo  e isso inclui tanto os terapeutas quanto os pacientes  est destinado a experimentar no apenas a alegria da vida, mas tambm sua inevitvel escurido: desiluso, envelhecimento, doena, isolamento, perda, sensao de falta de sentido, escolhas dolorosas e morte.
    Ningum expressa esses sentimentos de maneira mais dura e sombria que o filsofo alemo Arthur Schopenhauer:
    
No incio da juventude, quando contemplamos nossa vida vindoura, somos como crianas num teatro antes de a cortina subir, sentados l animados e esperando ansiosamente pelo incio da pea.  uma bno que no saibamos o que vai realmente acontecer. Pudssemos prev-lo, haveria ocasies em que as crianas poderiam parecer prisioneiros condenados, no  morte, mas  vida, e ainda inteiramente inconscientes de qual o significado de sua sentena.

    Ou, de novo:
    
Somos como cordeiros no campo, fazendo travessuras sob o olhar do aougueiro, que escolhe e separa um e depois outro para ser sua presa. Tambm  assim que, nos nossos dias bons, somos todos inconscientes do mal que o Destino pode ter reservado para ns  doena, pobreza, mutilao, perda da viso ou da razo.
    
    Embora a concepo de Schopenhauer seja fortemente influenciada por sua prpria infelicidade pessoal, ainda assim  difcil negar o desespero inerente  vida de todo indivduo consciente de si prprio. Minha mulher e eu s vezes nos divertimos planejando jantares para grupos de pessoas que tm em comum propenses semelhantes  por exemplo, uma festa para monopolistas, ou narcisistas ardentes ou passivo-agressivos engenhosos que conhecemos ou, por outro lado, uma festa "feliz", para a qual convidamos apenas as pessoas verdadeiramente felizes que conhecemos. Embora no tenhamos tido nenhuma dificuldade em completar a mesa para todos os outros tipos excntricos, nunca fomos capazes de ocupar uma mesa inteira para a nossa festa de "pessoas felizes". A cada vez que identificamos algumas pessoas de personalidade alegre e jovial e as colocamos numa lista de espera, enquanto continuamos nossa procura para completar a mesa, descobrimos que um ou outro dos nossos convidados felizes  eventualmente acometido por alguma grande adversidade da vida  freqentemente uma doena grave ou a de um filho ou cnjuge.
    Esta viso trgica, porm realista, da vida h muito influencia meu relacionamento com aqueles que buscam a minha ajuda. Embora haja muitas expresses para o relacionamento teraputico (paciente/terapeuta, cliente/conselheiro, analisando/analista, cliente/facilitador e a mais recente  e, de longe, a mais repulsiva , usurio/provedor), nenhuma delas transmite com preciso a minha percepo do relacionamento teraputico. Em vez disso, prefiro pensar nos meus pacientes e em mim mesmo como companheiros de viagem, um termo que suprime as distines entre "eles" (os aflitos) e "ns" (os que curam). Durante o meu estgio de especializao, fui freqentemente exposto  idia do terapeuta integralmente analisado, mas,  medida que caminhei na vida, que formei relacionamentos ntimos com um bom nmero de meus colegas terapeutas, conheci os personagens veteranos no campo, fui convocado a ajudar meus ex-terapeutas e professores, e eu mesmo tornei-me professor e veterano, acabei percebendo a natureza mtica desta idia. Estamos todos juntos nisso e, no existe nenhum terapeuta e nenhuma pessoa imune s tragdias inerentes  existncia.
    Uma das minhas histrias prediletas de cura, encontrada em O jogo das contas de vidro, de Hermann Hesse, envolve Joseph e Dion, dois renomados curandeiros, que viveram em tempos bblicos. Embora ambos fossem altamente eficientes, eles trabalhavam de maneiras diferentes. O curandeiro mais jovem, Joseph, curava atravs de uma escuta silenciosa, inspirada. Os peregrinos confiavam em Joseph. Sofrimento e ansiedade despejados em seus ouvidos desapareciam como gua na areia do deserto, e os penitentes saam de sua presena leves e calmos. Por outro lado, Dion, o curandeiro mais velho, confrontava ativamente aqueles que buscavam sua ajuda. Ele adivinhava os pecados inconfessos deles. Era um grande juiz que punia, repreendia e retificava, e que curava por meio de uma interveno ativa. Tratando os penitentes como crianas, ele dava conselhos, punia com a determinao da penitncia, ordenava peregrinaes e casamentos, e obrigava os inimigos a fazerem as pazes.
    Os dois curandeiros nunca se encontraram e trabalharam como rivais durante muitos anos, at que Joseph se tornou cada vez mais doente espiritualmente, caiu em melanclico desespero e foi assaltado por idias de autodestruio. Incapaz de curar a si mesmo com os prprios mtodos teraputicos, ele partiu numa jornada rumo ao sul para buscar ajuda de Dion.
    Em sua peregrinao, Joseph descansou uma noite num osis, onde travou uma conversa com um viajante mais velho. Quando Joseph descreveu a finalidade e o destino de sua peregrinao, o viajante se ofereceu como guia para ajud-lo na busca por Dion. Mais tarde, em meio  sua longa jornada juntos, o velho viajante revelou sua identidade a Joseph. Mirabile dictu: ele prprio era Dion  exatamente o homem que Joseph procurava.
    Sem hesitao, Dion convidou seu mais jovem e desesperado rival  sua casa, onde viveram e trabalharam juntos por muitos anos. Dion pediu inicialmente que Joseph fosse um empregado. Mais tarde, ele o promoveu a estudante e, finalmente, a colega.. Anos depois, Dion caiu doente e, em seu leito de morte, chamou seu jovem colega para que ouvisse uma confisso. Falou da antiga e terrvel doena de Joseph e de sua jornada at o velho Dion para implorar ajuda. Falou sobre como Joseph tinha sentido que fora um milagre que seu companheiro de viagem e guia se revelasse ser o prprio Dion.
    Agora que estava morrendo, tinha chegado a hora, disse Dion a Joseph, de quebrar seu silncio sobre aquele milagre. Dion confessou que, naquela poca, o encontro tinha lhe parecido um milagre, pois ele tambm tinha cado em desespero. Ele tambm sentia-se vazio e espiritualmente morto, e, incapaz de se ajudar, havia partido numa jornada em busca de ajuda. Naquela mesma noite em que eles tinham se conhecido no osis, ele estava numa peregrinao em busca de um curandeiro famoso chamado Joseph.
    
    
    A narrativa de Hesse sempre me comoveu de maneira incomum. Ela me parece uma declarao profundamente iluminada sobre dar e receber ajuda, sobre honestidade e duplicidade, e sobre o relacionamento entre o curador e o paciente. Os dois homens receberam uma ajuda poderosa, mas, de modos bem diferentes. O curandeiro mais jovem foi nutrido, acalentado, instrudo, orientado e criado por um "pai". Por outro lado, a ajuda que o curandeiro mais velho recebeu veio na forma de servir a um outro, de ganhar um discpulo de quem recebeu amor filial, respeito e alvio para o seu isolamento.
    Mas, agora, reconsiderando a histria, questiono se esses dois curandeiros feridos no poderiam ter prestado ainda mais servios um ao outro. Talvez eles tenham perdido a oportunidade de algo mais profundo, mais autntico, mais poderosamente transformador. Talvez, a terapia real tenha ocorrido na cena do leito de morte, quando eles abraaram a honestidade, com a revelao de que eram companheiros de viagem, ambos simplesmente humanos, extremamente humanos. Os vinte anos de segredo, por mais teis que tenham sido, podem ter obstrudo e impedido uma forma mais profunda de ajuda. O que teria acontecido se a confisso de Dion no leito de morte tivesse ocorrido vinte anos antes, se o curandeiro e o doente tivessem se unido para enfrentar as perguntas que no tm respostas?
    Tudo isso ecoa as cartas de Rilke a um jovem poeta, nas quais ele aconselha: "Tenha pacincia com tudo que no foi resolvido e tente amar as prprias questes." Eu acrescentaria: "Tente amar tambm os questionadores."
    
   Captulo 4

Empenhe o paciente
    
    
    
    Muitos de nossos pacientes tm conflitos no reino da intimidade e obtm ajuda na terapia simplesmente por vivenciar um relacionamento ntimo com o terapeuta. Alguns tm medo da intimidade porque acreditam que existe dentro deles algo basicamente inaceitvel, algo repugnante e imperdovel. Dado isso, o ato de se revelar inteiramente a um outro e ainda ser aceito pode ser o principal veculo da ajuda teraputica. Outros podem evitar a intimidade por causa do medo da explorao, colonizao ou abandono; tambm para eles, o relacionamento teraputico ntimo e afetivo que no resulte na catstrofe prevista torna-se uma experincia emocional corretiva.
    Portanto, nada tem precedncia sobre o cuidado e preservao do meu relacionamento com o paciente, e fico muito atento a todas as nuances de como nos respeitamos reciprocamente. O paciente parece distante hoje? Competitivo? Desatento aos meus comentrios? Faz uso do que digo na vida privada, mas se recusa a reconhecer minha ajuda abertamente? Seria ela excessivamente respeitosa? Obsequiosa? Expressa muito raramente qualquer objeo ou discordncia? Indiferente ou desconfiada? Entro em seus sonhos ou devaneios? Quais so as palavras das conversas imaginrias comigo? Todas essas coisas eu quero saber, e mais. Nunca deixo passar uma hora sem conferir nosso relacionamento, s vezes com uma simples declarao como: "Como  que voc e eu estamos hoje?" ou "Como voc est sentindo o espao entre ns hoje?" s vezes, peo ao paciente que se projete no futuro: "Imagine daqui a meia hora  voc est a caminho de casa, olhando para trs e pensando na nossa sesso. Como estar se sentindo sobre voc e eu hoje? Quais sero as observaes no expressas ou as perguntas no formuladas sobre o nosso relacionamento hoje?"
    
    
   Captulo 5

D apoio
    
    
    
    Um dos grandes benefcios de uma terapia pessoal intensiva  sentir na prpria pele o enorme valor do apoio positivo. Pergunta: de que os pacientes se lembram quando olham para trs, anos depois, sobre sua experincia na terapia? Resposta: no do insight, no das interpretaes do terapeuta.  mais freqente que eles se lembrem das declaraes de apoio positivo de seu terapeuta.
    Considero essencial expressar regularmente meus pensamentos e sentimentos positivos sobre meus pacientes, alm de uma ampla gama de atributos  por exemplo, suas aptides sociais, curiosidade intelectual, afetuosidade, lealdade com os amigos, capacidade de articular idias, coragem de enfrentar seus demnios internos, dedicao  mudana, disposio de se auto-revelar, delicadeza amorosa com os filhos, compromisso com a ruptura do circuito de abuso e deciso de no passar a "batata quente" para a prxima gerao. No seja sovina  no h nenhuma razo para isso; existem muitos motivos para expressar essas observaes e seus sentimentos positivos. Fique tambm atento aos elogios vazios  torne seu apoio to incisivo quanto seu feedback ou interpretaes. Tenha sempre em mente o grande poder do terapeuta  poder que, em parte, se origina de estarmos a par dos eventos de vida, pensamentos e fantasias mais ntimos dos nossos pacientes. A aceitao e o apoio de algum que o conhece com tal intimidade so extremamente encorajadores.
    Se os pacientes do um passo teraputico importante e ousado, elogie-os por isso. Se eu estive profundamente empenhado durante a sesso e lamento que ela tenha chegado ao fim, digo que odeio encerr-la. E (uma confisso  todo terapeuta tem um repertrio de pequenas transgresses secretas!) no hesito em expressar esse sentimento no-verbalmente, passando alguns minutos alm da hora.
    Muitas vezes o terapeuta  a nica platia a assistir aos grandes dramas e atos de coragem. Tal privilgio exige uma reao para o ator. Embora os pacientes possam ter outros confidentes,  improvvel que algum deles tenha a avaliao abrangente que o terapeuta tem de certos atos de enorme importncia. Por exemplo, anos atrs, Michael, um paciente, e romancista, certo dia me informou que tinha acabado de encerrar sua caixa postal secreta. Durante anos, essa caixa postal tinha sido seu mtodo de comunicao numa longa srie de casos extraconjugais secretos. Assim sendo, fechar a caixa era um ato de extrema importncia, e considerei como minha responsabilidade dar valor  grande coragem de seu ato, e fiz questo de expressar-lhe a minha admirao por sua atitude.
    Alguns meses depois, ele ainda se sentia atormentado pelas imagens e anseios recorrentes de sua ltima amante. Ofereci-lhe apoio.
    
 Voc sabe, Michael, que o tipo de paixo que vivenciou no desaparece rapidamente.  claro que voc ser revisitado por nostalgias.  inevitvel; faz parte da natureza humana.
 Desfazer-me da minha fraqueza, voc quer dizer. Gostaria que eu fosse um homem de ao e conseguisse deix-la de lado para sempre.
 Temos um nome para homens de ao desse tipo: robs. E um rob, graas a Deus,  algo que voc no . Conversamos muitas vezes sobre a sua sensibilidade e sua criatividade. So esses os seus bens mais valiosos;  por esse motivo que a sua escrita  to poderosa, e  por essa razo que os outros se sentem atrados para voc. Mas esses mesmos traos tm um lado obscuro: a ansiedade. Eles fazem com que seja impossvel voc viver e passar por tais circunstncias com equanimidade.
    
    Um belo exemplo de um comentrio reestruturado numa nova formulao que ofereceu muito conforto para mim ocorreu algum tempo atrs, quando expressei minha decepo com uma crtica negativa de meus livros a um amigo, William Blatty, o autor de O exorcista. Ele respondeu, oferecendo-me apoio de maneira maravilhosa, curando instantaneamente a minha mgoa. "Irv,  claro que voc est chateado com a crtica. D graas a Deus por isso! Se voc no fosse to sensvel assim, no seria um escritor to bom"
    Todos os terapeutas descobriro seu prprio modo de apoiar os pacientes. Tenho na minha mente uma imagem indelvel de Ram Dass descrevendo sua despedida de um guru com quem ele tinha estudado num ashram na ndia durante muitos anos. Quando Ram Dass lamentou que no estava preparado para partir por causa de seus muitos defeitos e imperfeies, seu guru levantou-se e, lenta e bem solenemente, deu uma volta ao redor dele num percurso de inspeo minuciosa, que ele concluiu com um pronunciamento oficial: "No vejo imperfeies." Nunca dei uma volta literal ao redor dos pacientes, inspecionando-os visualmente, nem nunca senti que o processo de crescimento algum dia termina, mas, ainda assim, essa imagem muitas vezes guiou os meus comentrios.
    O apoio pode incluir comentrios sobre a aparncia: alguma pea do vesturio, um semblante bem descansado bronzeado de sol, um novo corte de cabelo. Se um paciente se v obcecado com a falta de atrao fsica, acredito que a coisa humana a fazer  comentar (se voc se sentir de acordo) que voc o considera atraente e especular sobre as origens do mito de sua falta de atratividade.
    Num relato sobre psicoterapia em Momma and the Meaning of life, meu protagonista, dr. Ernest Lash,  encurralado por uma paciente excepcionalmente atraente, que o pressiona com perguntas explcitas: "Sou atraente para os homens? Para voc? Se no fosse meu terapeuta, voc reagiria a mim sexualmente?" So essas as perguntas consideradas o mais terrvel dos pesadelos  as perguntas que os terapeutas mais temem, mais que todas as outras.  o medo de tais perguntas que faz com que muitos terapeutas dem muito pouco de si prprios. Acredito, porm, que o medo no se justifica, Se voc considerar que  no melhor interesse do paciente, por que no dizer simplesmente, como o fez meu personagem ficcional: "Se tudo fosse diferente, se nos conhecssemos em outro mundo, se eu fosse solteiro, se eu no fosse seu terapeuta, ento, sim, eu a acharia bem atraente e com certeza me esforaria para conhec-la melhor." Qual  o risco? Em minha opinio, tal franqueza simplesmente aumenta a confiana do paciente em voc e no processo da terapia. Naturalmente, isso no exclui outros tipos de investigao sobre a pergunta  sobre, por exemplo, a motivao do paciente, o momento escolhido para fazer a pergunta (a pergunta convencional "Por que agora?") ou uma preocupao desmedida com o aspecto fsico ou a seduo, que pode estar obscurecendo perguntas ainda mais significativas.
    
   Captulo 6

Empatia: ver o mundo com os olhos do paciente
    
    
    
     estranho como certas frases ou eventos se alojam em nossa mente e oferecem orientao ou conforto contnuos. Dcadas atrs, atendi uma paciente com cncer de mama que, durante toda a adolescncia, tinha ficado presa numa longa e amarga luta com seu pai repressor. Desejando ardentemente alguma forma de conciliao, um novo e diferente comeo para o relacionamento entre eles, ela aguardava ansiosamente pela ocasio em que o pai a levaria de carro at a faculdade  uma ocasio em que ela ficaria sozinha com ele por vrias horas. Mas a viagem h tanto tempo esperada se revelou um desastre: o pai se comportou exatamente segundo o figurino, reclamando longamente do riacho feio entulhado de lixo s margens da estrada. Ela, por outro lado, no viu absolutamente nenhum entulho no belo e rstico crrego, que conservava a sua beleza natural. No conseguiu descobrir nenhuma maneira de responder e, acabando por cair em silncio, eles passaram o restante da viagem desviando o olhar um do outro.
    Mais tarde, ela fez a mesma viagem sozinha e ficou surpresa ao notar que havia dois crregos  um em cada lado da estrada. "Desta vez, eu era a motorista" disse ela com tristeza, "e o crrego que tinha visto da minha janela no lado do motorista era to feio e poludo quanto meu pai o tinha descrito." Mas na ocasio em que ela tinha aprendido a olhar pela janela do pai, era tarde demais  o pai estava morto e enterrado.
    Esse relato me acompanha at hoje e, em muitas ocasies, lembro a mim mesmo e aos meus alunos: "Olhem pela janela do outro. Tentem ver o mundo da forma como o seu paciente o v." A mulher que me contou esta histria morreu pouco tempo depois de cncer de mama, e lamento no ter podido contar a ela o quanto seu relato tem sido til ao longo dos anos, para mim, para meus alunos e muitos pacientes.
    Cinqenta anos atrs, Carl Rogers apontou a "empatia precisa" como uma das trs caractersticas essenciais do terapeuta eficiente (ao lado da "considerao positiva incondicional" e da "sinceridade") e lanou o campo da pesquisa em psico-terapia, que acabou levando a evidncias importantes que confirmam a eficcia da empatia.
    A terapia ser mais eficaz se o terapeuta entrar com preciso no mundo do paciente. Os pacientes lucram muito pela simples experincia de serem vistos em toda a sua plenitude e de serem inteiramente compreendidos. Portanto,  importante que apreciemos como o nosso paciente experimenta o passado, o presente e o futuro. Acho essencial e fao questo de verificar repetidas vezes os meus pressupostos. Por exemplo:
    
Bob, quando penso no seu relacionamento com a Mary, o que entendo  o seguinte. Voc diz que est convencido de que voc e ela so incompatveis, que quer muito se separar dela, que se sente entediado na companhia dela e evita passar noites inteiras com ela. Mas, agora, quando Mary agiu da forma que voc queria e se afastou, voc volta novamente a ansiar por ela. Acho que o ouo dizendo que no quer estar com ela e, no entanto, no consegue suportar a idia de ela no estar disponvel se, porventura, voc precisar dela. Estou certo at aqui?
    
    Empatia precisa  mais importante no domnio do presente imediato  isto , no aqui-e-agora da hora da terapia. Tenha sempre em mente que os pacientes enxergam as horas de terapia de maneira bem diferente dos terapeutas. Muitas e muitas vezes, os terapeutas, mesmo aqueles com uma enorme experincia, ficam extremamente surpresos ao redescobrirem este fenmeno. No  raro acontecer de um de meus pacientes comear uma sesso com a descrio de uma intensa reao emocional a algo que ocorreu durante a sesso anterior, e sinto-me desconcertado e no consigo imaginar, mesmo que minha prpria vida possa depender disso, o que teria acontecido naquela sesso para provocar uma resposta to poderosa.
    Tais pontos de vista divergentes entre paciente e terapeuta chamaram minha ateno pela primeira vez anos atrs, quando estava realizando uma pesquisa sobre a experincia de participantes de grupos, tanto em grupos de terapia quanto em grupos de encontros. Pedi a um grande nmero de participantes de grupos que respondessem a um questionrio no qual eles identificavam incidentes cruciais de cada reunio. Os ricos e variados incidentes descritos diferiram muito das avaliaes dos principais incidentes de cada reunio feitas pelos respectivos lderes de grupo, e houve uma diferena semelhante, entre os membros e os lderes, na seleo dos incidentes mais cruciais para o conjunto todo da experincia do grupo.
    Meu contato seguinte com diferenas nas perspectivas de paciente e terapeuta ocorreu num experimento informal, no qual uma paciente e eu escrevemos, cada um, resumos de cada hora de terapia. O experimento tem uma histria interessante. A paciente, Ginny, era uma escritora talentosa e criativa que passava no apenas por um grave bloqueio para escrever, mas por um bloqueio em todas as formas de expresso. A participao de um ano no meu grupo de terapia foi relativamente improdutiva: ela revelou pouco de si mesma, deu pouco de si aos outros membros e me idealizou com tal intensidade que no havia possibilidade de nenhum encontro genuno. Assim, quando Ginny teve de deixar o grupo por causa de presses financeiras, propus um experimento incomum. Ofereci atend-la numa terapia individual com a condio de que, em lugar do pagamento, ela escrevesse um resumo livre, fluente e sem censuras de cada hora de terapia, expressando todos os sentimentos e pensamentos que no tivesse verbalizado durante nossa sesso. Eu, de minha parte, propus fazer exatamente o mesmo e sugeri que cada um de ns entregasse nossos relatrios semanais  minha secretria e que, a intervalos de poucos meses, cada um de ns lesse as anotaes do outro.
    Minha proposta tinha mais de uma finalidade. Eu esperava que a tarefa de escrever pudesse no apenas libertar o ato de escrever de minha paciente, mas a incentivasse a se expressar mais livremente na terapia. Talvez, eu esperava, o ato de ela ler as minhas anotaes pudesse melhorar nosso relacionamento. Eu pretendia escrever anotaes sem censura, revelando minhas prprias experincias durante a hora: meus prazeres, frustraes, distraes. Era possvel que Ginny, se conseguisse me ver mais realisticamente, conseguisse comear a me desidealizar e a se relacionar comigo em bases mais humanas.
    (Como um aparte, no pertinente a essa discusso sobre empatia, eu acrescentaria que essa experincia ocorreu numa poca em que eu estava tentando desenvolver minha voz como escritor, e que a minha oferta de escrever em paralelo com minha paciente tambm teve a finalidade de servir a mim mesmo: proporcionou-me um raro exerccio de redao e uma oportunidade de romper meus grilhes profissionais, para libertar minha voz por meio do ato de escrever tudo que viesse  minha mente imediatamente aps cada sesso.)
    Em um intervalo de poucos meses, a troca de anotaes proporcionou uma experincia ao estilo Rashomon: embora tivssemos compartilhado a hora, vivenciamos e lembrvamos dela idiossincraticamente. De um lado, valorizamos partes bem diferentes da sesso. Minhas interpretaes elegantes e brilhantes? Ela sequer tinha as ouvido. Pelo contrrio, ela deu valor aos pequenos atos pessoais que eu mal percebia: meus elogios  sua roupa, aparncia ou texto, meus desajeitados pedidos de desculpas por chegar alguns minutos atrasado, meus risos francos ante as stiras dela, minhas implicncias com ela quando encenvamos uma situao.1
    Todas estas experincias me ensinaram a no pressupor que o paciente e eu temos a mesma experincia durante a hora. Quando os pacientes discutem os sentimentos que tiveram na sesso anterior, acho essencial indagar sobre a experincia deles e quase sempre aprendo alguma coisa nova e inesperada. Ser emptico  uma parte to considervel da fala cotidiana  os cantores populares cantarolam chaves sobre estar na pele do outro, andar com os sapatos do outro  que tendemos a esquecer a complexidade do processo.  extraordinariamente difcil saber
    O que o outro realmente sente;  demasiadamente freqente projetarmos nossos prprios sentimentos no outro.
    Quando dava aulas sobre empatia para os alunos, Erich Fromm freqentemente citava a declarao de Terncio de dois mil anos atrs  "Sou humano, e nada que  humano me  estranho"  e insistia que fssemos abertos quela parte de ns mesmos que corresponde a qualquer feito ou fantasia oferecido pelos pacientes, no importa quo hediondo, violento, lascivo, masoquista ou sdico. Se no o fizssemos, ele sugeria que investigssemos por que decidimos fechar essa parte de ns mesmos.
    
    Obviamente, um conhecimento do passado do paciente aumenta a capacidade de ver o mundo com os olhos do paciente. Se, por exemplo, os pacientes tiverem sofrido uma longa srie de perdas, eles enxergaro o mundo atravs dos culos da perda. Eles podem no ser propensos, por exemplo, a permitir que voc se importe ou que chegue muito perto por causa do medo de sofrer mais uma perda. Portanto, a investigao do passado pode ser importante no em prol da construo de canais causais, mas porque nos permite ser empticos com mais preciso.
    
   Captulo 7

Ensine empatia
    
    
    
    Empatia na dose certa  um trao essencial no apenas para os terapeutas, mas tambm para os pacientes, e devemos ajudar os pacientes a desenvolverem empatia pelos outros. Tenha sempre em mente que nossos pacientes geralmente nos procuram porque no tm sucesso em desenvolver e manter relacionamentos interpessoais gratificantes. Muitos no conseguem empatizar com os sentimentos e experincias dos outros.
    Acredito que o aqui-e-agora oferece aos terapeutas uma maneira poderosa de ajudar os pacientes a desenvolverem empatia. A estratgia  simples e direta: ajude os pacientes a sentirem empatia por voc, e eles automaticamente faro as extrapolaes necessrias para outras figuras importantes em suas vidas.  bem comum os terapeutas perguntarem aos pacientes como uma determinada sentena ou ao deles poderia afetar os outros. Sugiro simplesmente que o terapeuta inclua a si prprio nessa pergunta.
    Quando os pacientes se aventuram a adivinhar como eu me sinto, geralmente esmiuo a questo. Se, por exemplo, algum deles interpretar um gesto ou comentrio e disser: "Voc deve estar muito cansado de me ver" ou "Sei que voc lamenta ter se envolvido comigo um dia" ou "Devo ser sua sesso mais desagradvel do dia" eu fao um teste de realidade e comento: "Existe a uma pergunta para mim?*'
    Isso, obviamente,  simples treino em competncias sociais: incito o paciente a abordar a questo ou fazer uma pergunta direta para mim, e me empenho em responder de maneira que seja direta e til. Por exemplo, eu poderia responder: "Voc est me interpretando de uma forma inteiramente errada. No tenho nenhum desses sentimentos. Estou contente com o nosso trabalho. Voc revelou muita coragem, trabalha duro, nunca perdeu uma sesso, no se atrasa, arriscou-se quando compartilhou tantas coisas intimas comigo. Aqui, em todos os aspectos, voc faz a sua parte. Mas realmente percebo que, sempre que voc se aventura a adivinhar meu sentimento a seu respeito, ele freqentemente no se enquadra com a minha experincia interior e o erro tem sempre o mesmo sentido: voc interpreta que eu me importo com voc muito menos do que realmente me importo." Outro exemplo:
    
 Sei que voc j ouviu esta histria antes, mas... (E o paciente continua contando uma longa histria.)
 Fico impressionado com a freqncia com que voc diz que eu j ouvi a histria antes e, depois, continua a cont-la.
  um mau hbito, eu sei. No o entendo.
 Qual  o seu palpite sobre como eu me sinto ouvindo a mesma histria vrias vezes?
 Deve ser um tdio. Voc provavelmente quer que a hora termine  voc provavelmente fica verificando o relgio.
 H uma pergunta a para mim?
 Bem, voc fica?
 Eu fico impaciente ao ouvir novamente a mesma histria. Fico com a sensao de que ela fica se interpondo entre ns dois, como se voc no estivesse, na verdade, conversando comigo. Voc tem razo sobre eu olhar para o relgio. Eu olhei  mas foi com a esperana de que, quando sua histria terminasse, ainda teramos tempo para estabelecer contato antes do fim da sesso.
    
   Captulo 8

Permita o paciente ser importante para voc
    
    
    
    J se passaram mais de trinta anos desde que ouvi o mais triste dos relatos sobre psicoterapia. Estava passando um ano em Londres, como bolsista, na imponente clnica Tavistock, e conheci um proeminente psicanalista e terapeuta de grupo ingls que estava se aposentando aos 70 anos, e que na noite anterior tinha conduzido a ltima reunio de um grupo de terapia de longa data. Os membros, muitos dos quais estavam no grupo h mais de uma dcada, tinham refletido sobre as muitas mudanas que tinham testemunhado uns nos outros e todos tinham concordado em que havia uma nica pessoa que no havia mudado em nada: o terapeuta! De fato, disseram que ele era exatamente o mesmo depois de dez anos. Ele ento ergueu os olhos para mim e, batendo na mesa com nfase, disse em sua voz mais professoral: "Isto, meu rapaz,  boa tcnica."
    Sempre fico entristecido quando me lembro desse incidente.  triste pensar em ficar junto com outros por tanto tempo e, ainda assim, nunca ter deixado que eles fossem importantes o bastante para ser influenciado e modificado por eles. Recomendo enfaticamente que deixe que seus pacientes sejam importantes para voc, que deixe que eles entrem na sua mente, que o influenciem, que o modifiquem  no esconda isso deles.
    Anos atrs, ouvi uma paciente difamar vrios de seus amigos por "dormir com qualquer um". Isso era tpico dela: era extremamente crtica a todas as pessoas que me descrevia. Especulei francamente sobre o impacto de seu hbito de julgar seus amigos:
    
 O que voc quer dizer?  ela respondeu.  O julgamento que fao dos outros tem um impacto sobre voc?.
 Acho que me faz ser cauteloso em revelar coisas demais sobre mim mesmo. Se tivssemos uma relao de amizade, eu teria cautela em mostrar a voc o meu lado mais sombrio.
 Bem, esta questo me parece ser bem uma questo de preto ou branco. Qual a sua opinio sobre sexo casual? Voc, pessoalmente, conseguiria imaginar separar sexo de amor?
  claro que consigo. Faz parte da nossa natureza humana.
 Isso me causa repugnncia.
    
    A hora terminou com essa observao e, nos dias que se seguiram, senti-me irrequieto com a nossa interao e comecei a sesso seguinte dizendo-lhe que, para mim, tinha sido extremamente incmodo pensar que ela sentia repugnncia por mim. Ela ficou espantada com a minha reao e me disse que eu tinha entendido inteiramente errado as palavras dela: o que ela quisera dizer era que tinha repugnncia pela natureza humana e por seus prprios desejos sexuais, e no por mim ou minhas palavras.
    Mais tarde, na mesma sesso, ela voltou ao incidente e disse que, embora lamentasse ter me causado incmodo, ainda assim se sentia comovida  e contente  por ter sido importante para mim. O intercmbio catalisou dramaticamente a terapia: nas sesses subseqentes, ela confiou mais em mim e assumiu riscos bem maiores.
    Recentemente um dos meus pacientes me enviou um e-mail:
    
Eu te adoro, mas tambm te odeio porque voc parte, no apenas para Argentina e Nova York e, at onde sei, para o Tibete e Timbuktu, mas porque toda semana voc parte, fecha a porta e, provavelmente, liga a tev para ver o jogo de beisebol ou checar o ndice Dow e fazer uma xcara de ch assobiando uma msica alegre e no pensa nem um pouco em mim  e por que deveria?
    
    Essa declarao d voz  grande pergunta no feita por muitos pacientes: "Voc alguma vez pensa em mim entre as sesses ou eu simplesmente saio da sua vida pelo restante da semana?"
    Minha experincia  que freqentemente os pacientes no desaparecem da minha cabea durante a semana e se, desde a sesso anterior, eu tiver pensamentos que poderiam ser teis se eles soubessem, fao questo de compartilhar com eles.
    Se sinto ter cometido um erro na sesso, acredito que  sempre melhor reconhec-lo diretamente. Uma vez uma paciente descreveu um sonho:
    
Estou na minha velha escola fundamental e converso com uma garotinha que est chorando e saiu correndo da sua sala de aula. Eu digo: "Voc deve se lembrar que existem muitas pessoas que te amam e seria melhor no fugir de todo mundo."
    
    Sugeri que ela era tanto a pessoa que falava quanto a garotinha, e que o sonho se equiparava e ecoava o prprio assunto que tnhamos discutido na nossa ltima sesso. Ela respondeu: " claro."
    Isso me exasperou: o tpico era que ela no reconhecesse meus comentrios teis e, portanto, insisti em analisar o comentrio dela, " claro." Mais tarde, quando pensei sobre essa sesso insatisfatria, percebi que o problema entre ns era devido principalmente  minha obstinada determinao de esvaziar o " claro" para obter o crdito total por meu insight do sonho.
    Iniciei a sesso seguinte admitindo meu comportamento imaturo e, ento, fomos em frente e tivemos uma das nossas sesses mais produtivas, na qual ela revelou vrios segredos importantes que h muito estava guardando. A revelao do terapeuta gera revelao do paciente.
    Os pacientes s vezes so importantes o bastante para entrar nos meus sonhos, e, se acredito que de alguma forma facilitar a terapia, no hesito em compartilhar o sonho. Certa vez, sonhei que encontrei uma paciente num aeroporto e tentei lhe dar um abrao, mas fui obstrudo pela grande bolsa que ela estava carregando. Contei-lhe o sonho e o vinculei com nossa discusso na sesso anterior sobre a "bagagem" que ela tinha trazido em seu relacionamento comigo  isto , seus sentimentos fortes e ambivalentes para com o pai. Ela ficou comovida por eu ter compartilhado o sonho e reconheceu a lgica de eu o ter conectado com sua fuso entre o pai e mim, mas sugeriu um outro significado convincente para o sonho  a saber, que o sonho expressa o fato de eu lamentar que nosso contrato profissional (simbolizado pela bolsa, um porta-dinheiro, ou seja, os honorrios da terapia) impossibilite um relacionamento plenamente consumado. No pude negar que a sua interpretao fazia sentido, era convincente e refletia os sentimentos que se escondiam em algum lugar bem fundo dentro de mim.
    
   Captulo 9

Reconhea seus erros
    
    
    
    Foi o analista D. W. Winnicott quem certa vez fez a observao incisiva de que a diferena entre mes boas e mes ruins no eram os erros cometidos, mas o que elas faziam com eles.
    Atendi uma paciente que tinha deixado seu terapeuta anterior por algo que poderia parecer um motivo trivial. Em seu terceiro encontro, ela havia chorado copiosamente e tinha esticado o brao para pegar o leno de papel, e acabou encontrando uma caixa vazia. O terapeuta tinha comeado a procurar, em vo, por lenos de papel ou um leno, e finalmente saiu correndo pelo corredor at o banheiro, para voltar com um punhado de papel. Na sesso seguinte, ela comentou que o incidente deveria ter sido constrangedor para ele, ao que ele respondeu negando qualquer espcie de constrangimento. Quanto mais ela pressionava, mais ele teimava e rebatia perguntando por que ela insistia em duvidar da resposta dele. Finalmente ela concluiu (corretamente, me pareceu) que ele no tinha se comportado com ela de maneira autntica e decidiu que no conseguiria confiar nele para o longo trabalho  frente.
    Um exemplo de erro reconhecido: uma paciente que tinha sofrido muitas perdas anteriores e enfrentava a perda iminente de seu marido, que morria de um tumor cerebral, certa vez me perguntou se algum dia eu tinha pensando nela entre as sesses. Respondi: "Muitas vezes penso na sua situao." Resposta errada! Minhas palavras a insultaram. "Como voc pde dizer isto", ela perguntou, "voc, que supostamente deve ajudar  voc, que me pede para compartilhar meus sentimentos pessoais mais ntimos. Essas palavras reforam meus temores de que no tenho um 'eu', que todo mundo pensa na minha situao e ningum pensa em mim." Mais tarde, ela acrescentou que no apenas no tem um "eu" (self), mas que eu tambm evitei introduzir meu prprio self nos meus encontros com ela.
    Ruminei suas palavras durante a semana seguinte e, concluindo que ela estava absolutamente certa, iniciei a sesso seguinte reconhecendo o meu erro e pedindo-lhe que me ajudasse a identificar e a entender meus prprios pontos cegos nesta questo. (Muitos anos atrs, li um artigo de Sndor Ferenczi, um analista talentoso, no qual ele relatou ter dito a um paciente: "Talvez voc possa me ajudar a localizar alguns de meus prprios pontos cegos." Essa  outra das frases que se alojaram na minha mente e que freqentemente uso no meu trabalho clnico.)
    Juntos, examinamos minha apreenso com a profundidade de sua angstia e meu profundo desejo de descobrir alguma maneira, qualquer maneira que no fosse um abrao fsico, para confort-la. Talvez, sugeri, eu estivesse me afastando dela nas sesses recentes por causa da preocupao de que tinha sido excessivamente sedutor em prometer muito mais alvio do que algum dia seria capaz de oferecer. Eu acreditava que fosse esse o contexto da minha declarao impessoal sobre a sua "situao". Teria sido muito melhor, eu lhe disse, simplesmente ter sido honesto sobre meu desejo de a consolar e minha confuso sobre como proceder.
    Se voc cometer um erro, admita-o. Qualquer tentativa de o ocultar acabar se transformando num tiro pela culatra. Em algum estgio, o paciente perceber que voc est agindo de m-f, e a terapia sofrer as conseqncias. Alm do mais, uma confisso franca de erro  uma boa maneira de definir modelos para os pacientes e mais um sinal de que eles so importantes para voc.
    
   Captulo 10

Crie uma terapia para cada paciente
    
    
    
    Existe um grande paradoxo inerente em boa parte das pesquisas contemporneas em psicoterapia. J que os pesquisadores tm uma necessidade legtima de comparar uma forma de tratamento psicoterpico com algum outro tratamento (farmacolgico ou outra forma de psicoterapia), eles precisam fornecer no projeto uma terapia "padronizada"  isto , uma terapia uniforme para todos os indivduos, que possa, no futuro, ser reproduzida por outros pesquisadores e terapeutas. (Em outras palavras, os padres so iguais aos usados no teste dos efeitos de um agente farmacolgico: a saber, que todos os indivduos recebem uma droga com a mesma pureza e potncia, e exatamente a mesma droga estar disponvel para os futuros pacientes.) E, no entanto, esse mesmo ato de padronizao torna a terapia menos real e menos eficaz. Acrescente a esse problema o fato de que parte considervel da pesquisa em psicoterapia emprega terapeutas inexperientes, ou terapeutas em fase de aprendizado, e no ser difcil de entender por que esse tipo de pesquisa tem, na melhor das hipteses, uma conexo frgil com a realidade.
    Considere a tarefa dos terapeutas experientes. Eles precisam estabelecer com o paciente um relacionamento caracterizado por autenticidade, considerao positiva incondicional e espontaneidade. Eles instigam os pacientes a iniciar cada sesso com o seu "ponto de urgncia" (como colocava Melanie Klein) e a explorar com profundidade cada vez maior suas questes importantes  medida que elas so reveladas no momento do encontro. Quais questes? Talvez algum sentimento pelo terapeuta. Ou algum problema que possa ter emergido em conseqncia da sesso anterior, ou dos sonhos tidos na noite anterior  sesso. Meu argumento  que a terapia  espontnea, o relacionamento  dinmico e em constante evoluo, e existe uma seqncia contnua de se vivenciar e, em seguida, se examinar o processo.
    Em sua essncia, o fluxo da terapia deve ser espontneo, sempre acompanhando os leitos de rio no previstos; ele ser grotescamente distorcido se for empacotado numa frmula que permita que terapeutas inexperientes treinados inadequadamente (ou computadores) apliquem um processo uniforme de terapia. Uma das verdadeiras abominaes geradas pelo movimento da assistncia mdica gerenciada1 por planos de sade  a dependncia cada vez maior, na terapia, de um protocolo, no qual se exige que os terapeutas obedeam fielmente a uma seqncia prescrita, uma agenda de tpicos e exerccios a serem seguidos a cada semana.
    Em sua autobiografia, Jung descreve sua avaliao da singularidade do mundo interno e linguagem de cada paciente  singularidade essa que exige que o terapeuta invente uma nova linguagem teraputica para cada paciente.  possvel que eu esteja exagerando a questo, mas acredito que a presente crise na psicoterapia  to grave, e a espontaneidade do terapeuta encontra-se em to grande perigo, que  necessrio tomar medidas corretivas radicais. Precisamos avanar ainda mais: o terapeuta deve se empenhar em criar uma terapia para cada paciente.
    Os terapeutas devem transmitir ao paciente que a tarefa maior de ambos , juntos, construrem um relacionamento que, por si s, se tornar o agente de mudana.  extremamente difcil ensinar essa habilidade num curso intensivo, usando um protocolo. Acima de tudo, o terapeuta deve estar preparado para ir aonde quer que o paciente v, fazer tudo o que seja necessrio para continuar aumentando a confiana e segurana no relacionamento. Tento ajustar a terapia sob medida para cada paciente, descobrir a melhor maneira de trabalhar e considero o processo de moldar a terapia no o alicerce ou o preldio, mas sim a essncia do trabalho. Esses comentrios tm relevncia, mesmo para os pacientes da terapia breve, mas so pertinentes principalmente  terapia com pacientes que estejam numa situao de se permitirem (ou de se qualificarem para) uma terapia de durao indefinida.
    Tento evitar a tcnica que seja pr-fabricada e me saio melhor se permito que minhas escolhas fluam espontaneamente das demandas da situao clnica imediata. Acredito que a "tcnica"  fator de facilitao quando emana do encontro mpar do terapeuta com o paciente. Sempre que sugiro alguma interveno aos meus supervisionados, eles muitas vezes tentam encaix-la na sesso seguinte e ela resulta sempre num fracasso. Portanto, aprendi a prefaciar meus comentrios com: "No tentem isso na sua prxima sesso, mas, nessa situao, eu poderia ter dito alguma coisa parecida com isto..." Meu argumento  que todo percurso de terapia consiste em respostas pequenas e grandes geradas espontaneamente, ou tcnicas que so impossveis de programar de antemo.
    Naturalmente, tcnica tem para o novato um significado que  diferente daquele para o experiente. Uma pessoa precisa de tcnica para aprender a tocar piano, mas, no final, quando se quer criar msica,  necessrio transcender a tcnica aprendida e confiar nos prprios gestos espontneos.
    Por exemplo, uma paciente que tinha sofrido uma srie de perdas dolorosas apareceu certo dia em sua sesso em grande desespero, tendo acabado de saber da morte do pai. Ela j estava num luto to profundo pela morte do marido poucos meses antes que no conseguia suportar o pensamento de voltar de avio para a casa dos pais para o funeral e de ver o tmulo do pai ao lado do tmulo do irmo, que tinha morrido bem jovem. Por outro lado, tambm no conseguiria lidar com a culpa de no comparecer ao enterro do prprio pai. Geralmente, ela era uma pessoa extraordinariamente engenhosa e eficiente, que tinha muitas vezes criticado a mim e aos outros por tentar "consertar" as coisas para ela. Mas, agora, ela precisava de algo de mim  uma coisa tangvel, algo que absolvesse a culpa. Respondi dando-lhe a instruo de no comparecer ao funeral ("ordens mdicas", disse eu). Em vez disso, marquei nosso prximo encontro exatamente no momento do funeral e dediquei-o inteiramente s reminiscncias do pai. Dois anos depois, ao encerrar a terapia, ela descreveu o quanto essa sesso tinha sido til.
    Outra paciente sentia-se to esmagada pelo estresse em sua vida que, durante uma das sesses, ela mal conseguia falar, mas simplesmente se abraou e se embalou suavemente. Senti uma forte necessidade de confort-la, abra-la e lhe dizer que tudo ficaria bem. Rejeitei a idia de abrao  ela tinha sofrido abuso sexual por um padrasto, e eu tinha de ser particularmente cuidadoso em manter a sensao de segurana do nosso relacionamento. Em vez disso, no final da sesso, ofereci impulsivamente trocar a hora da sua prxima sesso para torn-la mais conveniente para ela. Normalmente, ela tinha de sair do trabalho para se consultar comigo e, nessa nica vez, ofereci-me a v-la antes do trabalho, de manh bem cedo.
    A interveno no proporcionou o conforto que eu tinha esperado, mas ainda assim se revelou til. Lembre-se do princpio fundamental da terapia: tudo o que acontece  proveitoso,  matria-prima a ser processada na usina. Nesse caso particular, a paciente ficou desconfiada e se sentiu ameaada pela minha oferta, Ela estava convencida de que, na verdade, eu no queria me encontrar com ela, que nossas horas juntos eram o ponto mais baixo da minha semana e que eu estava mudando o horrio do compromisso para a minha prpria comodidade, e no a dela. Isso nos levou para o territrio frtil de seu autodesprezo e a projeo de seu dio de si mesma sobre mim.
    
   Captulo 11

O ato teraputico, no a palavra teraputica
    
    
    
    Tire proveito das oportunidades para aprender com os pacientes. Faa questo de investigar freqentemente a concepo do paciente sobre o que existe de til no processo da terapia. J ressaltei anteriormente que os terapeutas e pacientes muitas vezes no concordam em suas concluses sobre os aspectos teis da terapia. As opinies dos pacientes sobre os acontecimentos teis na terapia so geralmente relacionais, freqentemente envolvem algum ato do terapeuta que se estendeu para alm da estrutura da terapia ou algum exemplo vivido da coerncia e presena do terapeuta. Por exemplo, um paciente citou minha disposio de me encontrar com ele mesmo depois que me informou por telefone que estava doente, com uma gripe. (Recentemente, seu terapeuta de casal, com medo de contgio, tinha abreviado uma sesso quando ele comeou a espirrar e a tossir.) Outra paciente, que tinha se convencido de que eu acabaria por abandon-la por causa de sua raiva crnica, me contou no final da terapia que minha interveno isolada mais til tinha sido a de criar uma regra para agendar uma sesso extra automaticamente sempre que ela tivesse exploses de raiva contra mim.
    Em outra sesso de avaliao de final de terapia, uma paciente citou um incidente em que, numa sesso logo antes de eu sair de viagem, ela me entregou um conto que tinha escrito e eu lhe enviara um bilhete para lhe dizer o quanto havia gostado do seu texto. A carta foi uma evidncia concreta de que eu me importava e ela freqentemente recorria a ela como um apoio durante a minha ausncia. Telefonar para um paciente extremamente aflito ou suicida para uma checagem leva pouco tempo e  altamente significativo para ele. Uma paciente, uma cleptomanaca compulsiva que j tinha cumprido sentena de priso, me contou que o gesto mais importante no longo curso de terapia foi um telefonema de apoio que fiz quando eu estava fora da cidade durante a temporada de compras natalinas  uma poca em que ela freqentemente estava fora de controle. Ela sentiu que no poderia ser to ingrata a ponto de roubar, quando eu tinha me esforado para demonstrar minha preocupao. Se os terapeutas tiverem uma preocupao com incentivar a dependncia, podero pedir ao paciente que os ajude a criar uma estratgia para que eles possam apoi-los melhor durante os perodos crticos.
    Em outra ocasio, a mesma paciente estava roubando compulsivamente, mas tinha mudado tanto o comportamento que roubava itens baratos  por exemplo, doces ou cigarros. Sua justificativa para roubar era, como sempre, que ela precisava ajudar a equilibrar o oramento familiar. Essa crena era evidentemente irracional: por um lado, ela era rica (mas se recusava a se inteirar das posses do marido); alm do mais, a quantia que ela economizava atravs dos roubos era insignificante.
    "O que posso fazer para ajud-la agora?" perguntei. "Como ajudamos voc a superar a sensao de ser pobre?" "Poderamos comear com voc me dando algum dinheiro", disse ela maliciosamente. Imediatamente, tirei minha carteira e lhe dei cinqenta dlares num envelope, com instrues para tirar dele o valor do item que ela estivesse prestes a roubar. Em outras palavras, ela roubaria de mim, e no do dono da loja. A interveno lhe permitiu abreviar o acesso compulsivo que tinha tomado controle dela, e, um ms depois, ela me devolveu os cinqenta dlares. Daquele momento em diante, mencionvamos freqentemente o incidente sempre que ela usava a racionalizao da pobreza.
    Um colega me contou que tinha certa vez tratado de uma danarina que lhe contou no final da terapia que o ato mais significativo do tratamento tinha sido ele ter comparecido a um de seus recitais de dana. Outra paciente, no final da terapia, citou minha disposio de realizar auraterapia. Sendo uma pessoa que acreditava nos conceitos New Age, ela entrou no meu consultrio certo dia convencida de que estava se sentindo doente por causa de uma ruptura em sua aura. Ela deitou-se no meu tapete e eu segui suas instrues e tentei curar a ruptura passando as minhas mos da cabea dela at o dedo do p, a meio palmo acima do seu corpo. Eu tinha freqentemente revelado o meu ceticismo em relao s vrias abordagens New Age, e ela considerou que o fato de eu ter concordado em atender ao seu pedido era um sinal de respeito carinhoso.
    
   Captulo 12

Dedique-se  terapia pessoal
    
    
    
    Na minha opinio, a psicoterapia pessoal , de longe, a parte mais importante do treino em psicoterapia. Pergunta: qual  o instrumento mais valioso do terapeuta? Resposta (e ningum erra esta): o prprio self do terapeuta. Em todo este texto, discutirei, sob vrias perspectivas, a justificativa e a tcnica do uso do self do terapeuta. Quero comear afirmando simplesmente que os terapeutas devem mostrar o caminho para os pacientes atravs de modelo pessoal. Devemos demonstrar nossa disposio de entrar numa profunda intimidade com o nosso paciente; processo esse que exige que sejamos adeptos de explorar a melhor fonte de dados confiveis sobre o nosso paciente  nossos prprios sentimentos.
    Os terapeutas devem se familiarizar com o seu prprio lado sombrio e serem capazes de empatizar com todos os desejos e impulsos humanos, Uma experincia de terapia pessoal permite que o terapeuta em processo de aprendizado vivencie muitos aspectos do processo teraputico se colocando no lugar do paciente: a tendncia de idealizar o terapeuta, a nsia pela dependncia, a gratido para com um ouvinte preocupado e atento, o poder concedido ao terapeuta. Os jovens terapeutas devem trabalhar profundamente as suas prprias questes neurticas; devem aprender a aceitar feedback, descobrir seus prprios pontos cegos e ver a si prprios como os outros os vem; devem avaliar seu impacto sobre os outros e aprender a proporcionar um feedback preciso. Por fim, a psicoterapia  uma jornada psicologicamente exigente, e os terapeutas devem desenvolver a percepo e fora interna para enfrentar os muitos riscos ocupacionais inerentes a ela.
    Muitos programas de especializao insistem em que os estudantes tenham um curso de psicoterapia pessoal: por exemplo, algumas escolas de psicologia em nvel de ps-graduao da Califrnia atualmente exigem de dezesseis a trinta horas de terapia individual.  um bom comeo, mas apenas um comeo. A auto-explorao  um processo para toda a vida e recomendo que a terapia seja, a mais profunda e prolongada possvel  e que o terapeuta entre em terapia em muitos e diferentes estgios da vida.
    Minha prpria odissia de terapia, durante minha carreira de quarenta e cinco anos,  a seguinte: uma psicanlise freudiana ortodoxa cinco vezes por semana, num total de 750 horas, na minha residncia em psiquiatria (com um analista didata da conservadora Escola de Baltimore Washington), anlise de um ano com Charles Rycroft (um analista no ensino mdio do Instituto Psicanaltico Britnico), dois anos com Pat Baumgartner (um terapeuta gestltico), trs anos de psicoterapia com Rollo May (um analista de orientao interpessoal e existencial do Instituto William Alanson White), e vrios perodos mais curtos com terapeutas de uma variedade de disciplinas, entre as quais terapia comportamental, bioenergtica, Rolfing, trabalho conjugai e de casais, um grupo de apoio contnuo e sem lder de dez anos (no momento em que escrevo) de terapeutas do sexo masculino e, nos anos de 1960, grupos de encontro de toda uma gama de tipos diversos, inclusive um grupo de maratonistas nudistas.
    Note dois aspectos dessa lista. Primeiro, a diversidade de abordagens.  importante que o jovem terapeuta evite o sectarismo e faa uma avaliao dos pontos fortes de todas as variadas abordagens teraputicas. Embora os alunos possam ter de sacrificar a certeza que acompanha a ortodoxia, eles obtm algo bem precioso  uma maior apreciao da complexidade e da incerteza que fundamentam a jornada teraputica.
    Acredito que no exista uma melhor maneira de aprender sobre uma abordagem psicoterpica que entrar nela como um paciente. Assim sendo, considerei que um perodo de desconforto em minha vida seria uma oportunidade educativa de explorar o que as vrias abordagens tm a oferecer. Obviamente, o tipo particular de desconforto tem de se ajustar ao mtodo; por exemplo, a terapia comportamental se presta mais a tratar um sintoma bem definido  portanto, recorri a um behaviorista para ajudar com a insnia, que ocorria quando eu viajava para dar palestras ou oficinas.
    Em segundo lugar, entrei em terapia em vrios estgios diferentes da vida. Apesar de um excelente e extenso curso de terapia no incio da carreira, uma coletnea inteiramente diferente de questes pode chegar em diferentes conjunturas do ciclo de vida. Foi somente quando comecei a trabalhar extensamente com pacientes agonizantes {na minha quarta dcada) que vivenciei uma considervel e explcita angstia perante a morte. Ningum gosta de ansiedade  eu certamente no gosto , mas recebi de bom grado a oportunidade de explorar esse domnio interior com um bom terapeuta. Alm do mais, na poca eu estava empenhado em escrever um manual, Existential Psychotherapy, e sabia que uma explorao pessoal profunda ampliaria o meu conhecimento das questes existenciais. Iniciei, ento, um processo frutfero e esclarecedor de terapia com Rollo May.
    Muitos programas de especializao oferecem, como parte do currculo, um grupo de treinamento em experincia  isto , um grupo que se concentra em seu prprio processo. Esses grupos tm muito a ensinar, embora freqentemente sejam causadores de ansiedade para os participantes (no sendo fcil para os lderes, tampouco  eles precisam ter um controle sobre a competitividade entre os membros estudantes e seus complexos relacionamentos fora do grupo). Acredito que o psicoterapeuta jovem geralmente tire ainda mais proveito de um grupo experimental "estranho" ou, melhor ainda, um grupo de psicoterapia contnua e de alto desempenho. S poderemos apreciar verdadeiramente fenmenos como a presso de grupo, o alvio da catarse, o poder inerente no papel de lder de grupo, o processo doloroso, mas valioso, de obteno de feedback vlido sobre a nossa apresentao interpessoal, se formos integrantes de um grupo. Por fim, se tiver sorte o bastante para estar num grupo coeso que trabalha duro, garanto que voc jamais o esquecer e se empenhar em oferecer tal experincia teraputica em grupo para os seus futuros pacientes.
    
   Captulo 13

O terapeuta tem muitos pacientes; o paciente, um nico terapeuta
    
    
    
    H ocasies em que meus pacientes lamentam a desigualdade da situao da psicoterapia. Eles pensam em mim muito mais do que penso neles. Estou presente em suas vidas muito mais intensamente do que eles na minha. Se os pacientes pudessem fazer a pergunta que quisessem, tenho certeza de que, para muitos, ela seria: Voc alguma vez pensa em mim?
    Existem muitas maneiras de abordar esta situao. Por exemplo, tenha sempre em mente que, embora a desigualdade possa ser irritante para muitos pacientes,  ao mesmo tempo importante e necessria. Queremos estar presentes de maneira intensa na mente do paciente. Freud certa vez enfatizou que  importante que a presena do terapeuta seja marcante na mente do paciente de forma que as interaes entre eles comecem a influenciar a evoluo da sintomatologia do paciente (isto , a psiconeurose  gradualmente substituda por uma neurose de transferncia). Queremos que a hora da terapia seja um dos eventos mais importantes na vida do paciente.
    Embora no seja nosso objetivo abolir todos os sentimentos poderosos dirigidos ao terapeuta, existem ocasies em que os sentimentos de transferncia so demasiado disfricos; ocasies em que o paciente sente-se to atormentado pelos sentimentos pelo terapeuta que  necessrio um certo desafogo. Eu me disponho a realar o desafio  realidade ao comentar sobre a crueldade inerente  situao da terapia  a natureza bsica do arranjo impe que paciente pense mais no terapeuta do que o contrrio: o paciente tem apenas um terapeuta, enquanto o terapeuta tem muitos pacientes. Muitas vezes acho til a analogia com o professor e enfatizo que o professor tem muitos alunos, mas os alunos tm apenas um professor, e,  claro, os alunos pensam mais no seu professor do que ele neles. Se o paciente teve experincia em lecionar, isso poder ser particularmente relevante. Outras profisses relevantes  por exemplo, mdico, enfermeira, supervisor  tambm podem ser citadas.
    Outra ajuda que tenho usado freqentemente  fazer referncia  minha experincia pessoal como paciente de psicoterapia, dizendo algo como: "Sei que d a impresso de ser injusto e desigual que voc pense em mim mais do que eu em voc, que voc entabule conversas comigo entre as sesses, sabendo que no converso da mesma forma fantasiosa, com voc. Mas essa  simplesmente a natureza do processo. Tive exatamente a mesma experincia durante o meu prprio perodo em terapia, quando sentava na cadeira do paciente e desejava ardentemente que meu terapeuta pensasse mais em mim."
    
   Captulo 14

O aqui-e-agora  use-o, use-o, use-o
    
    
    
    O aqui-e-agora  a principal fonte de poder teraputico, a recompensa da terapia, o melhor amigo do terapeuta (e, conseqentemente, do paciente). To vital para uma terapia eficiente  o aqui-e-agora, que discutirei mais longamente que qualquer outro tpico neste texto. .
    O aqui-e-agora refere-se aos eventos imediatos da hora teraputica, ao que acontece aqui (neste consultrio, neste relacionamento, na intermedialidade  o espao entre mim e voc) e agora , nesta hora imediata.  basicamente uma abordagem no-histrica e tira a nfase (mas no nega a importncia) do passado ou de eventos histricos da vida exterior do paciente.
    
   Captulo 15

Por que usar o aqui-e-agora?
    
    
    
    A justificativa para o emprego do aqui-e-agora est em duas premissas bsicas: (1) a importncia dos relacionamentos interpessoais e (2) a idia da terapia como um microcosmo social.
    Para o cientista social e o terapeuta contemporneo, os relacionamentos interpessoais so to bvia e monumentalmente importantes que elaborar sobre a questo  aceitar o risco de pregar para o convertido. Basta dizer que, independentemente de nossa perspectiva profissional  no importa se estudamos nossos parentes primatas no-humanos, culturas primitivas, a histria do desenvolvimento do indivduo ou os padres de vida atuais ,  evidente que somos criaturas intrinsecamente sociais. Durante toda a vida, nosso ambiente interpessoal circundante  colegas, amigos, professores, bem como famlia  tem uma enorme influncia sobre o tipo de indivduo que nos tornamos. Nossa auto-imagem  formada, em grande medida, com base nas avaliaes refletidas que percebemos nos olhos de figuras importantes em nossas vidas.
    Alm do mais, a maioria absoluta dos indivduos que buscam terapia tem problemas fundamentais em seus relacionamentos; de modo geral, as pessoas caem em desespero por causa de sua incapacidade de constituir e manter relacionamentos interpessoais duradouros e gratificantes. A psicoterapia baseada no modelo interpessoal  dirigida para a remoo de obstculos aos relacionamentos satisfatrios.
    O segundo postulado  de que a terapia  um microcosmo  significa que, no final (desde que no a estruturemos demais), os problemas interpessoais do paciente se manifestaro no aqui-e-agora do relacionamento teraputico. Se, em sua vida, o paciente for exigente, ou medroso, ou arrogante, ou retrado, ou sedutor, ou controlador, ou julgador, ou mal-adaptado interpessoalmente de qualquer outra maneira, esses traos se expressaro no relacionamento do paciente com o terapeuta.
    
    De novo, essa abordagem  basicamente no-histrica:  pequena a necessidade de se tirar uma histria extensa para se apreender a natureza dos padres inadequados de adaptao, porque no demorar muito at que sejam exibidos em cores vivas no aqui-e-agora da hora teraputica.
    Para resumir, a justificativa para o uso do aqui-e-agora  que os problemas humanos so em grande parte de relacionamento e os problemas interpessoais de um indivduo acabaro se manifestando no aqui-e-agora do encontro teraputico.
    
   Captulo 16

Usando o aqui-e-agora  cultive ouvidos afiados
    
    
    
    Um dos primeiros passos na terapia  identificar no aqui-e-agora os equivalentes dos problemas interpessoais do seu paciente. Uma parte essencial do seu aprendizado  aprender a se concentrar no aqui-e-agora. Voc precisa desenvolver ouvidos afiados para o aqui-e-agora. Os eventos cotidianos de cada hora teraputica so ricos em dados: considere a maneira como os pacientes o cumprimentam, sentam-se, inspecionam ou deixam de inspecionar o ambiente, comeam e terminam uma sesso, voltam a contar sua histria, relacionam-se com voc.
    Meu consultrio fica num chal isolado, ligado  minha casa por um caminho sinuoso de cerca de trinta metros que atravessa o jardim. J que todo paciente caminha pelo mesmo caminho, acumulei ao longo dos anos muitos dados comparativos. A maioria dos pacientes comenta sobre o jardim  a profuso de floraes da alfazema; a doce e intensa fragrncia da glicnia; a superabundncia de roxo, rosa, coral e carmim , embora alguns no o faam. Um paciente nunca deixou de fazer algum comentrio negativo: o barro no caminho, a necessidade de corrimos na chuva ou o som do aspirador de folhas de uma casa vizinha. Dou a todos os pacientes as mesmas instrues para chegar ao meu consultrio em sua primeira visita: ande oitocentos metros pela rua X partindo da estrada XX, vire  direita na avenida XXX, onde existe uma placa para o Fresca (um atraente restaurante local) na esquina. Alguns pacientes fazem comentrios sobre as instrues, outros no. Um paciente em particular (o mesmo que se queixou do caminho de barro) confrontou-me numa das primeiras sesses: "Como  que voc escolheu o Fresca como um marco, e no o Taco Tio?" (Taco Tio  um fast-food de comida mexicana de aparncia feia na esquina em frente.)
    Par cultivar ouvidos afiados, lembre-se sempre deste princpio: um estmulo, muitas reaes. Se os indivduos forem expostos a um estmulo complexo comum,  provvel que apresentem respostas bem diferentes. Esse fenmeno  particularmente evidente na terapia de grupo, na qual membros do grupo vivenciam simultaneamente o mesmo estmulo  por exemplo, o choro de um membro, um atraso na chegada ou o confronto com o terapeuta  e, ainda assim, cada um deles tem uma resposta bem diferente frente ao acontecimento.
    Por que isso acontece? Existe uma nica explicao possvel: cada indivduo tem um mundo interno diferente, e o estmulo tem um significado diferente para cada um. Na terapia individual, prevalece o mesmo princpio, s que os eventos ocorrem seqencialmente e no simultaneamente (isto , muitos pacientes de um nico terapeuta so, ao longo do tempo, expostos ao mesmo estmulo. A terapia  como um teste vivo de Rorschach  os pacientes projetam nela as percepes, atitudes e significados de seu prprio inconsciente).
    Desenvolvo certas expectativas bsicas porque todos os meus pacientes encontram a mesma pessoa (pressupondo que eu seja razoavelmente estvel), recebem as mesmas instrues para chegar ao meu consultrio, seguem pelo mesmo caminho para chegar l, entram na mesma sala com os mesmos mveis. Portanto, a resposta idiossincrtica do paciente  profundamente informativa  uma via regia que nos permite entender o mundo interno dele.
    Quando o trinco da minha porta com tela mosquiteira quebrou, impedindo que a porta fechasse firmemente, meus pacientes reagiram de diversas maneiras. Uma paciente invariavelmente gastava muito tempo mexendo com ela e toda semana se desculpava por isso como se a tivesse quebrado. Muitos a ignoraram, enquanto outros nunca deixaram de chamar a ateno para o defeito e de sugerir que eu deveria mandar consert-la. Alguns estranhavam por que eu demorava tanto tempo.
    Mesmo a banal caixa de lenos de papel pode ser uma rica fonte de dados. Uma paciente pedia desculpas se movesse ligeiramente a caixa ao tirar um leno. Outra se recusava a tirar o ltimo leno da caixa. Outra no deixava que eu lhe pegasse um, dizendo que ela mesma poderia faz-lo. Certa vez, quando esqueci de substituir uma caixa vazia, uma paciente fez piadas sobre isso por semanas ("Ento voc se lembrou desta vez." Ou "Uma caixa nova! Voc deve estar esperando uma sesso pesada hoje"). Outra me trouxe de presente duas caixas de lenos de papel.
    A maioria dos meus pacientes leu alguns dos meus livros, e suas reaes ao meu texto constituem uma rica fonte de material. Alguns se sentem intimidados por eu ter escrito tanto. Outros expressam preocupao com a possibilidade de no se revelarem interessantes para mim. Um paciente me contou que leu um livro meu aos pedaos na livraria e no quis compr-lo, uma vez que ele "j tinha feito uma doao no consultrio". Outros, que partem da premissa de uma economia da escassez, odeiam os livros porque minhas descries de relacionamentos ntimos com outros pacientes sugerem que sobrar pouco amor para eles.
    Alm das reaes s cercanias do consultrio, os terapeutas tm uma variedade de outros pontos de referncia-padro (por exemplo, incios e trminos das horas, pagamentos de contas) que geram dados comparativos. E, ento, naturalmente, existe o que  o mais elegante e complexo instrumento de todos  o Stradivarius da prtica da psicoterapia: o prprio self do terapeuta. Terei muito mais a dizer sobre o uso e os cuidados com esse instrumento.
    
   Captulo 17

Busca pelos equivalentes do aqui-e-agora
    
    
    
    O que o terapeuta deve fazer quando um paciente levanta uma questo envolvendo uma interao infeliz com outra pessoa? Geralmente, os terapeutas exploram a situao profundamente e tentam ajudar o paciente a entender seu papel no processo, explorar as opes de comportamentos alternativos, investigar a motivao inconsciente, adivinhar as motivaes da outra pessoa e buscar padres  isto , situaes semelhantes que o paciente tenha criado no passado. Essa estratgia consagrada pelo tempo tem limitaes: no somente o trabalho tende a ser racionalizado, mas  muito freqente que se baseie em dados imprecisos fornecidos pelo paciente.
    O aqui-e-agora oferece uma maneira muito melhor de trabalhar. A estratgia geral  descobrir um equivalente do aqui-e-agora da interao disfuncional. Uma vez que isso for feito, o trabalho se tornar bem mais preciso e imediato. Alguns exemplos:
    
Keith e os ressentimentos permanentes
    
    Keith, um paciente de longa data e psicoterapeuta praticante, relatou um relacionamento altamente corrosivo com seu filho adulto. O filho, pela primeira vez, tinha decidido tomar as providncias para a viagem anual de pesca e acampamento da famlia. Embora contente pela chegada do seu filho  maioridade e pelo alvio do encargo, Keith no conseguia ceder o controle, e quando tentou invalidar o planejamento do filho ao insistir em uma data ligeiramente anterior e um local diferente, o filho explodiu, chamando o pai de intrometido e controlador. Keith ficou arrasado e estava totalmente convencido de que tinha perdido permanentemente o amor e o respeito do filho.
    Quais so as minhas tarefas nessa situao? Uma tarefa de longo alcance,  qual voltaramos no futuro, era explorar a incapacidade de Keith de abrir mo do controle. Uma tarefa mais imediata foi oferecer algum conforto imediato e auxiliar Keith a restabelecer o equilbrio. Procurei ajud-lo a adquirir uma perspectiva mais ampla para que conseguisse entender que esse contratempo no era nada alm de um episdio efmero ante o horizonte de uma vida repleta de interaes amorosas com o filho. Considerei ineficiente que eu analisasse em grande e interminvel profundidade esse episdio entre Keith e o filho, a quem nem sequer conhecia e cujos verdadeiros sentimentos eu poderia apenas conjecturar. Muito melhor, pensei, era identificar e trabalhar minuciosamente um equivalente aqui-e-agora do evento perturbador.
    Mas qual evento aqui-e-agora?  aqui que ouvidos atentos se fazem necessrios. Acontece que eu tinha recentemente encaminhado a Keith um paciente que, depois de duas sesses com ele, no retornou. Keith tinha sentido uma enorme ansiedade por perder este paciente e ficou angustiado por muito tempo antes de se "confessar" na sesso anterior. Keith estava convencido de que eu o julgaria severamente, que no o perdoaria pelo fracasso e que nunca voltaria a encaminhar outro paciente para ele. Note a equivalncia simblica desses dois eventos  em cada um, Keith sups que um ato isolado o macularia para sempre aos olhos de algum a quem ele dava muito valor.
    Decidi explorar o episdio aqui-e-agora por causa de seu maior imediatismo e preciso. Fui objeto da apreenso de Keith e pude acessar meus prprios sentimentos em vez de ficar limitado a conjecturar sobre como o filho dele se sentiu. Disse-lhe que ele estava me interpretando inteiramente errado, que eu no tinha nenhuma dvida sobre sua sensibilidade e compaixo, e que tinha certeza de que ele fazia um excelente trabalho clnico. Para mim, era impensvel ignorar minha longa experincia com ele com base nesse nico episdio e eu disse que encaminharia a ele outros pacientes no futuro. Na anlise final, tive certeza de que o trabalho teraputico desse aqui-e-agora foi muito mais poderoso que uma investigao "naquela-hora-e-l" da crise com o filho, e que ele se lembraria do nosso encontro muito tempo depois que tivesse esquecido qualquer anlise intelectual do episdio com o filho.
    
Alice e a crueza
    
    Alice, uma viva de 60 anos procurando desesperadamente um outro marido, queixou-se de uma srie de relacionamentos fracassados com homens que freqentemente desapareciam da vida dela sem qualquer explicao. No nosso terceiro ms de terapia, ela fez um cruzeiro com seu mais recente gal, Morris, que expressou contrariedade por ela ficar regateando os preos, abrindo sem inibio o caminho at a frente das filas e saindo em disparada em busca dos melhores lugares nos nibus de excurso. Depois da viagem deles, Morris desapareceu e se recusou a retornar suas ligaes.
    Em lugar de embarcar numa anlise do relacionamento dela com Morris, recorri ao meu prprio relacionamento com Alice. Eu estava ciente de que eu tambm queria cair fora e tinha fantasias agradveis nas quais ela anunciava que tinha decidido terminar a terapia. Mesmo tendo negociado impetuosamente (e com sucesso) um preo consideravelmente mais baixo para a terapia, ela continuava a me dizer o quanto era injusto que eu cobrasse dela honorrios to altos. Ela nunca deixou de fazer algum comentrio sobre o honorrio  sobre se eu o teria merecido naquele dia ou sobre minha falta de disposio de lhe oferecer um preo ainda menor para uma cidad de terceira idade. Alm disso, ela pressionava pedindo um tempo extra por trazer questes urgentes exatamente quando a hora estava acabando ou dando-me textos para ler ("quando eu tivesse tempo", como ela colocava)  seu dirio de sonhos; artigos sobre viuvez, jornadas teraputicas ou a falcia das crenas de Freud. De modo geral, ela no tinha nenhuma sutileza e, assim como tinha feito com Morris, transformou nosso relacionamento em algo grosseiro. Eu sabia que esta realidade aqui-e-agora era onde precisvamos trabalhar e a explorao delicada de como ela tinha embrutecido o seu relacionamento comigo se mostrou to til que, meses depois, alguns cavalheiros idosos bem espantados receberam telefonemas dela com pedidos de desculpa.

Mildred e a falta de presena
    
    Mildred sofrer abuso sexual quando criana e tinha tanta dificuldade em seu relacionamento fsico com o marido que o casamento estava em perigo. Assim que o marido a tocava sexualmente, ela comeava a reviver os eventos traumticos de seu passado. Esse paradigma tornou muito difcil trabalhar no seu relacionamento com o marido porque exigia que ela se libertasse antes do passado  um processo intimidador.
    Enquanto eu examinava o relacionamento aqui-e-agora entre ns dois, pude avaliar as vrias similaridades entre a maneira como ela se relacionava comigo e a maneira como ela se relacionava com o marido. Eu me sentia freqentemente ignorado durante as sesses. Embora ela fosse cativante como contadora de histrias e tivesse a capacidade de me entreter bastante, eu achava difcil estar "presente" com ela  isto , ligado, envolvido, prximo dela, com algum senso de reciprocidade. Ela divagava, nunca perguntava nada sobre mim, parecia possuir pouco sentimento ou curiosidade sobre minha experincia durante a sesso, nunca estava "l" relacionando-se comigo. Gradualmente,  medida que eu perseverava em focalizar o "envolvimento entre ns" do nosso relacionamento, a intensidade da ausncia dela e sobre como eu me sentia deixado de fora, Mildred comeou a avaliar o quanto ela mantinha o marido afastado e, um dia, iniciou uma sesso dizendo: "Por algum motivo, no sei bem por qu, acabo de fazer uma grande descoberta: nunca olho meu marido nos olhos quando fazemos sexo."
Albert e a raiva reprimida
    
    Albert, que levava mais de uma hora para chegar ao meu consultrio, muitas vezes experimentava pnico nas ocasies em que sentia que tinha sido explorado. Ele sabia que era dominado pela raiva, mas no conseguia descobrir nenhuma maneira de express-la. Numa das sesses, ele descreveu um encontro frustrante com uma namorada que, em sua opinio, estava obviamente debochando dele, embora, ainda assim, ele ficasse paralisado de medo de confront-la. A sesso me deu a sensao de ser repetitiva; tnhamos gastado um tempo considervel em muitas sesses discutindo o mesmo material e sempre senti que tinha lhe oferecido pouca ajuda. Eu conseguia captar a frustrao dele comigo: ele dava a entender que tinha falado com muitos amigos que haviam repassado todos os mesmos pontos bsicos que eu, e tinham acabado por aconselh-lo a contar tudo a ela ou a sair do relacionamento. Tentei falar por ele:
    
Albert, deixe-me ver se consigo adivinhar o que voc poderia estar experimentando nesta sesso. Voc viaja uma hora para vir me ver e me paga uma boa soma de dinheiro. Ainda assim, parece que estamos nos repetindo. Voc sente que no lhe dou muito valor. Digo as mesmas coisas que os seus amigos, que lhe do isso de graa. Voc deve estar decepcionado comigo, at mesmo se sentindo roubado e furioso comigo por eu lhe dar to pouco.
    
    Ele deu um pequeno sorriso e reconheceu que minha avaliao era bem precisa. Eu estava bem perto. Pedi-lhe que o repetisse nas suas prprias palavras. Ele o fez com um certo estremecimento e respondi que, embora no pudesse me sentir feliz por no ter dado o que ele queria, tinha gostado muito de ele ter declarado essas coisas diretamente para mim: sermos francos e diretos um com o outro dava uma sensao melhor e, de qualquer maneira, ele vinha transmitindo esses sentimentos indiretamente. Todo esse intercmbio se mostrou til para Albert. Seus sentimentos por mim eram uma analogia aos seus sentimentos pela namorada, e a experincia de express-los sem um resultado calamitoso foi poderosamente instrutivo.
    
   Captulo 18

Trabalhando as questes no aqui-e-agora
    
    
    
    At agora consideramos como reconhecer os principais problemas dos pacientes no aqui-e-agora. Mas, uma vez que isso tenha sido alcanado, como avanaremos? Como poderemos usar essas observaes do aqui-e-agora no trabalho da terapia?
    
    Exemplo: Voltemos  cena que descrevi antes  a porta com tela mosquiteira com o trinco quebrado e minha paciente que mexia nela toda semana e sempre se desculpava, repetidas vezes, por no conseguir fechar a porta.
    
 Nancy  eu disse , estou curioso com isso de voc ficar se desculpando comigo.  como se minha porta quebrada e meu descuido em providenciar o conserto fossem de algum modo culpa sua.
 Voc tem razo. Sei disso. E mesmo assim eu continuo.
 Tem algum palpite do por qu?
 Acho que tem a ver com o quanto voc  importante, com o quanto a terapia  importante para mim e com o meu desejo de garantir que voc no se ofenda de nenhuma maneira.
 Nancy, voc poderia tentar adivinhar como me sinto a cada vez que voc pede desculpas?
 Provavelmente voc se irrita.
Assenti.  No posso neg-lo. Mas voc no hesitou nem um segundo para dizer isso; como se fosse uma experincia familiar para voc. Existe uma histria por trs dela?
 J ouvi isso antes, muitas vezes  diz ela.  Posso lhe dizer que ela deixa o meu marido maluco. Sei que irrito muitas pessoas e, mesmo assim, continuo fazendo.
 Portanto, sob o pretexto de pedir desculpas e ser educada, voc acaba irritando os outros. Alm do mais, apesar de voc saber disso, ainda assim, acha difcil parar. Deve haver alguma espcie de recompensa para voc. Eu me pergunto, qual seria?
    
    Aquela entrevista e as sesses subseqentes se abriram em vrias direes frteis, particularmente no terreno da raiva dela contra todo mundo  o marido, os pais, os filhos e eu. Meticulosa em seus hbitos, ela revelou o quanto a porta com tela mosquiteira quebrada a incomodava. E no somente a porta, mas tambm minha mesa atulhada, amontoada at o alto com pilhas desalinhadas de livros. Ela tambm afirmou o quanto ficava muito impaciente comigo por no trabalhar mais rpido com ela.
    
    Exemplo: Depois de vrios meses de terapia, Louise, uma paciente que era extremamente crtica comigo  com o mobilirio do consultrio, o esquema insatisfatrio de cores, o desmazelo geral com a minha mesa, minhas roupas, a informalidade e o quanto meus recibos eram incompletos , contou-me sobre um novo relacionamento romntico. Durante o curso de seu relato, ela comentou:
    
 Bem, a contragosto, devo admitir que estou me saindo melhor.
 Fico espantado com a sua expresso "a contragosto". Por que "a contragosto"? Parece que, para voc,  difcil dizer coisas positivas a meu respeito e sobre nosso trabalho juntos. O que voc tem a dizer sobre isso? Sem resposta. Louise sacudiu a cabea em silncio.
 Basta pensar em voz alta, Louise, diga qualquer coisa que lhe vier  mente.
 Bem, voc vai ficar de cabea cheia.
 Continue.
 Voc vai ganhar. Eu vou perder.
 Ganhar e perder? Estamos numa batalha? E a que se refere a batalha? E a guerra por trs dela?
 No sei, s uma parte de mim que sempre esteve a, sempre fazendo gozao com as pessoas, procurando o seu lado ruim, vendo-as sentar num monte da sua prpria merda.
 E comigo? Estou pensando em o quanto voc critica o meu consultrio. E tambm o caminho. Voc nunca deixa de mencionar o barro, mas nunca fala das flores se abrindo.
 Acontece com meu namorado o tempo todo  ele me traz presentes e no consigo deixar de concentrar minha ateno somente no pouco cuidado que ele teve com o embrulho. Tivemos uma briga na semana passada, quando ele me assou um po e fiz um comentrio provocativo sobre o canto ligeiramente queimado na crosta. 
 Voc sempre d voz a esse seu lado e mantm o outro lado mudo  o lado que d valor a ele lhe fazer po, o lado que gosta de mim e me d valor. Louise, volte ao incio desta discusso  seu comentrio sobre admitir "a contragosto" que voc est melhor. Diga-me, qual seria a sensao se voc desacorrentasse a sua parte positiva e falasse de uma maneira direta, sem a parte "a contragosto"?
 Vejo tubares em crculos.
 Pense apenas em falar comigo. O que voc imagina?
 Beij-lo nos lbios.
    
    Durante vrias sesses depois disso, exploramos seus temores de intimidade, de querer demais, as nsias insatisfeitas e insaciveis, do amor pelo pai e temores dela de que eu fugiria em disparada se realmente soubesse o quanto ela queria de mim. Observe que recorri a incidentes que tinham ocorrido no passado, em ocasies anteriores em nossa terapia. O trabalho no aqui-e-agora no  estritamente no-histrico, j que pode incluir quaisquer eventos que tenham ocorrido durante todo o nosso relacionamento com o paciente. Como disse Sartre: "Introspeco  sempre retrospeco."
    
   Captulo 19

O aqui-e-agora revigora a terapia
    
    
    
    O trabalho no aqui-e-agora  sempre mais excitante que o trabalho com um foco mais abstrato ou histrico. Isso  particularmente evidente na terapia de grupo. Consideremos, por exemplo, um episdio histrico num trabalho de grupo. Em 1946, o estado de Connecticut patrocinou um workshop para abordar as tenses raciais no local de trabalho. Pequenos grupos chefiados pelo eminente psiclogo Kurt Lewin e uma equipe de psiclogos sociais participaram de uma discusso dos problemas "l em casa" levantados pelos participantes. Os lderes e observadores dos grupos (sem os membros do grupo) participavam de reunies noturnas ps-grupo, nas quais discutiam no somente o contedo, mas tambm o "processo" das sesses. (Nota bene: "contedo" refere-se s palavras e conceitos reais expressos. "Processo" refere-se  natureza do relacionamento entre os indivduos que expressam as palavras e os conceitos.)
    A notcia sobre essas reunies noturnas do pessoal se espalhou, e, dois dias depois, os membros dos grupos pediram para comparecer. Depois de muita hesitao (tal procedimento era inteiramente indito), a aprovao foi dada e os membros do grupo observavam a si mesmos sendo discutidos pelos lderes e pesquisadores.
    Houve vrios relatos publicados dessa sesso monumental na qual a importncia do aqui-e-agora foi descoberta. Todos concordaram em que a reunio foi eletrizante; os membros ficaram fascinados em ouvir a discusso sobre eles prprios e seu comportamento. Em pouco tempo, eles no conseguiam mais continuar em silncio e interpunham comentrios como "no, no foi isto que eu disse" ou "como eu o disse" ou "o que quis dizer". Os cientistas sociais perceberam que tinham se deparado com um importante axioma da pedagogia (e tambm da terapia): a saber, que aprendemos melhor sobre ns mesmos e sobre nosso comportamento pela participao pessoal na interao, combinada com a observao e anlise dessa interao.
    Na terapia de grupo, a diferena entre um grupo discutindo os problemas "l em casa" dos membros e um grupo envolvido no aqui-e-agora  isto , na discusso de seu prprio processo  ficou bem evidente: o grupo aqui-e-agora  revigorado, os membros se envolvem e, se questionados (seja atravs de entrevistas ou de instrumentos de pesquisa), eles sempre comentaro que o grupo ganha vida quando se concentra no processo.
    Nos laboratrios de grupo de duas semanas organizados por dcadas em Bethel, Maine, ficou logo evidente que todo aquele poder e fascnio dos grupos de processo  inicialmente denominados grupos de treinamento de sensibilidade (isto , sensibilidade interpessoal), mais tarde, "grupos T" (treinamento) e, mais tarde ainda, "grupos de encontro" (termo de Carl Rogers)  imediatamente apequenaram os outros grupos que o laboratrio oferecia (por exemplo, grupos de teoria, grupos de aplicao ou grupos de resoluo de problemas) no que diz respeito interesse e entusiasmo dos membros. De fato, dizia-se freqentemente que os grupos T "devoraram inteiramente o resto do laboratrio". As pessoas querem interagir umas com as outras, ficam entusiasmadas em dar e receber feedback direto, anseiam por saber como as outras pessoas as percebem, querem deixar cair as suas mscaras e se tornarem ntimas.
    Muitos anos atrs, quando eu tentava desenvolver um modo mais eficiente de liderar grupos de terapia breve em enfermarias de pacientes internados por problemas agudos, visitei dezenas de grupos em hospitais de todo o pas e descobri que cada um deles era ineficaz  e, exatamente, pela mesma razo. Cada reunio de grupo empregava o formato de "revezamento, um de cada vez" ou "registrar a presena", que consistia em os membros discutirem seqencialmente algum evento "naquela-hora-e-l"  por exemplo, experincias alucinatrias ou inclinaes suicidas passadas, ou os motivos de sua internao em hospital , enquanto os demais membros ouviam em silncio e muitas vezes desinteressadamente. Ao final, formulei, num texto sobre terapia de grupo com pacientes internados, uma abordagem aqui-e-agora para esses pacientes agudamente perturbados, o que, acredito, ampliou enormemente o grau da participao dos membros.
    A mesma observao vale para a terapia individual. A terapia  invariavelmente revigorada quando se concentra no relacionamento entre o terapeuta e o paciente. Every Day Gets a Little Closer descreve um experimento no qual uma paciente e eu escrevemos, cada um de ns separadamente, resumos da hora da terapia. Foi impressionante que, sempre que lamos e discutamos as observaes um do outro  isto , sempre que nos concentrvamos no aqui-e-agora , as sesses de terapia que se seguiam ganhavam vida.
    
   Captulo 20

Use seus prprios sentimentos como informaes
    
    
    
    Uma das nossas maiores tarefas na terapia  prestar ateno aos nossos sentimentos imediatos  eles representam dados preciosos. Se, numa sesso, voc se sentir entediado ou irritado, confuso, sexualmente excitado ou deixado de fora por seu paciente, considere tais sentimentos como informaes valiosas.  essa precisamente a razo pela qual dou tanta nfase  terapia pessoal para os terapeutas. Se voc desenvolver um profundo conhecimento de si mesmo, eliminar a maioria dos seus pontos cegos e tiver uma boa base de experincia com pacientes, comear a saber quanto do tdio, ou da confuso,  seu e quanto  evocado pelo paciente.  importante fazer essa distino porque se for o paciente quem evoca o tdio em voc na hora da terapia, poderemos supor com segurana que ele  tedioso para os outros em outros cenrios.
    Portanto, em vez de ficar desanimado com o tdio, acolha-o com boa vontade e procure uma forma de transform-lo em vantagem teraputica. Quando comeou? O que exatamente faz o paciente que o entedia? Quando me deparo com tdio, poderia dizer algo como o seguinte:
    
Mary, deixe-me lhe dizer uma coisa. Nos ltimos minutos, percebi que estou me sentindo desconectado de voc, um tanto distanciado. No tenho bem certeza do por qu, mas sei que, agora, estou me sentindo diferente de como me sentia no incio da sesso, quando voc descrevia os seus sentimentos por no ter conseguido o que voc queria de mim, ou na ltima sesso, quando voc falou mais do fundo do corao. Eu me pergunto, qual  o seu nvel de conexo comigo hoje? Seu sentimento  parecido com o meu? Vamos tentar entender o que est acontecendo.
    Alguns anos atrs, tratei de Martin, um comerciante de sucesso, que tinha de fazer uma viagem de negcios no dia da terapia e me pediu que remarcasse sua hora para outro dia da semana. No consegui providenciar isso sem atrapalhar minha agenda e disse a Martin que teramos de perder uma sesso e nos encontrar no nosso horrio normal na semana seguinte. Mais tarde, porm, quando pensei a respeito, percebi que no teria hesitado em reorganizar minha agenda para qualquer um dos meus outros pacientes.
    Por que no pude fazer isso por Martin? Foi porque no ansiava por v-lo. Havia algo em sua veemncia maliciosa que me desgastava. Ele fazia crticas incessantes a mim, aos mveis do meu consultrio,  falta de estacionamento,  minha escrivaninha, aos meus honorrios e geralmente comeava as sesses fazendo referncia aos meus erros da semana anterior.
    Meu sentimento desgastado por Martin teve grandes implicaes. Ele tinha entrado inicialmente em terapia por causa de uma srie de fracassos nos relacionamentos com as mulheres, nenhuma das quais, achava ele, tinha lhe dado o bastante  nenhuma tinha se mostrado suficientemente disposta a pagar a parte que lhe cabia das contas do restaurante e do supermercado, ou de dar presentes de aniversrio equivalentes em valor queles que ele tinha lhes dado (a renda dele, saiba disso, era vrias vezes maior que a delas). Quando faziam viagens juntos, ele insistia em que cada um colocasse a mesma quantia de dinheiro num "pote de viagem", e todas as despesas de viagem, inclusive gasolina, estacionamento, manuteno do carro, gorjetas e at jornais seriam pagos com o dinheiro arrecadado para a viagem. Alm do mais, ele reclamava freqentemente porque suas namoradas no cumpriam integralmente a parte que lhes cabia em dirigir, planejar a viagem ou ler os mapas. No final, a falta de generosidade de Martin, sua obsesso com imparcialidade absoluta e suas crticas implacveis cansavam as mulheres de sua vida. E ele estava fazendo exatamente o mesmo comigo! Era um bom exemplo de uma profecia que se cumpre sozinha  ele tinha tanto medo de que os outros no cuidassem dele que seu comportamento fazia com que acontecesse exatamente isso. Foi meu reconhecimento desse processo que me permitiu evitar reagir criticamente (isto , levar a coisa no lado pessoal), mas perceber que esse era um padro que ele repetira muitas vezes e que, no fundo, queria mudar.
    
   Captulo 21

Estruture com cuidado os comentrios sobre o aqui-e-agora
    
    
    
    Comentrios sobre o aqui-e-agora so um aspecto singular do relacionamento teraputico. So poucas as situaes humanas em que podemos  menos ainda em que somos estimulados a  tecer comentrios sobre o comportamento imediato do outro. A sensao  libertadora, excitante at  exatamente o motivo pelo qual a experincia do grupo de encontro foi to absorvente. Mas tambm parece arriscado, j que no estamos habituados a dar e receber feedback.
    Os terapeutas precisam aprender a formular seus comentrios de maneira a que paream afetuosos e aceitveis para os pacientes. Consideremos o feedback sobre o tdio que dei na ltima dica: evitei usar a palavra "tdio" com o meu paciente; no  uma palavra produtiva; d a impresso de uma acusao e pode (ou deve) incitar algum sentimento falado ou no-falado como "No estou pagando a voc para que se divirta."
     bem prefervel empregar termos como "distanciado", "excludo" ou "desconectado"; eles do voz ao seu desejo de se tornar mais prximo, mais conectado e mais envolvido, e dificilmente nossos clientes se ressentiro com isso. Em outras palavras, fale sobre como voc se sente, e no sobre o que o paciente est fazendo.
    
   Captulo 22

Tudo  experincia til para o aqui-e-agora
    
    
    
    Tudo o que acontece no aqui-e-agora  um combustvel til para a usina da terapia. s vezes,  melhor oferecer um comentrio no momento; outras vezes,  melhor simplesmente guardar o incidente e voltar a ele mais tarde. Se, por exemplo, um paciente chora de angstia,  melhor guardar a investigao sobre o aqui-e-agora at alguma outra ocasio em que for possvel retomar o incidente e fazer um comentrio do tipo: "Tom, eu gostaria de voltar  semana passada. Aconteceu uma coisa fora do comum: voc me confiou muito mais dos seus sentimentos e chorou profundamente, pela primeira vez, na minha frente. Diga-me, como isso foi para voc? Qual foi a sensao de ter deixado as barreiras carem aqui? De permitir que eu visse suas lgrimas?"
    Lembre-se, os pacientes simplesmente no choram ou exibem sentimentos num vcuo  eles o fazem na sua presena, e  uma explorao do aqui-e-agora que permite que consigamos apreender todo o significado da expresso dos sentimentos.
    Ou consideremos um paciente que possa ter ficado muito abalado durante uma sesso e, algo bem pouco caracterstico, pea um abrao no final. Se eu sinto que  a coisa certa a fazer, abrao o paciente, mas nunca deixo de, em algum momento, geralmente na sesso seguinte, voltar ao pedido e ao abrao. Tenha sempre em mente que a terapia eficaz consiste numa seqncia alternada: evocao e experincia do afeto, seguidas de anlise e integrao do afeto. O tempo que se espera para se iniciar uma anlise do evento afetivo  uma funo da experincia clnica. Muitas vezes, quando h um profundo sentimento envolvido  angstia, pesar, raiva, amor ,  melhor aguardar at que o sentimento arrefea e a postura de defesa diminua. (Veja o captulo 40, "Feedback no malhe em ferro frio.")
    Jane era uma mulher zangada, profundamente desmoralizada, que, depois de vrios meses, desenvolveu confiana suficiente em mim para revelar a profundidade do seu desespero. Muitas e muitas vezes eu me senti to comovido que tentei oferecer-lhe algum conforto. Porm nunca consegui. Toda vez que tentava, eu era mordido. Mas ela era to frgil e hipersensvel s crticas recebidas que esperei muitas semanas antes de compartilhar essa observao.
    Tudo  especialmente os episdios carregados de uma emoo intensificada   combustvel til para a usina. Ocorrem muitos eventos ou reaes inesperados na terapia: os terapeutas podem receber e-mails ou telefonemas raivosos dos pacientes, podem no conseguir oferecer o conforto que o paciente deseja, podem ser considerados oniscientes, nunca so questionados ou so sempre desafiados, podem estar atrasados, podem fazer um erro na conta, podem at agendar dois pacientes para o mesmo horrio. Embora eu no me sinta  vontade ao passar por algumas dessas experincias, tambm tenho a confiana de que, se eu abord-las corretamente, poderei transform-las em algo til no trabalho teraputico.
    
   Captulo 23

Verifique o aqui-e-agora a cada sesso
    
    
    
    Eu me empenho em investigar o aqui-e-agora em cada sesso, mesmo que ela tenha sido produtiva e sem problemas. Perto do fim da hora, sempre digo: "Vamos parar um minuto para examinar como voc e eu estamos nos saindo hoje" Ou "Algum sentimento sobre o modo como estamos trabalhando e nos relacionando?" Ou "Antes de pararmos, que tal darmos uma olhada no que est acontecendo neste espao entre ns?" Ou, se percebo dificuldades, poderia dizer algo como: "Antes de pararmos, vamos examinar o nosso relacionamento hoje. Voc falou sobre se sentir a quilmetros de distncia de mim algumas vezes e, em outras, muito prximo. E hoje? Que distncia existe entre ns hoje?" Dependendo da resposta, posso prosseguir para explorar quaisquer barreiras no relacionamento ou sentimentos no-verbalizados sobre mim.
    Inicio esse padro mesmo na primeira sesso, antes que muita histria tenha sido incorporada ao relacionamento. De fato,  particularmente importante comear a estabelecer normas nas primeiras sesses. Na sesso inicial, no deixo de investigar como os pacientes decidiram vir me consultar. Se foram encaminhados por algum, um colega ou um amigo, quero saber o que lhes contaram a meu respeito, quais so as suas expectativas e, ento, at que ponto a impresso que tiveram de mim, mesmo nessa primeira sesso, correspondeu s expectativas. Geralmente digo algo no seguinte sentido: "A sesso inicial  uma entrevista de mo dupla. Eu o entrevisto, mas  tambm uma oportunidade para voc me avaliar e formar opinies sobre como seria trabalhar comigo." Isso faz muitssimo sentido, e o paciente geralmente reage inclinando a cabea em assentimento. Em seguida, sempre complemento com: "Poderamos dar uma olhada no que voc apresentou at agora?"
    Muitos dos meus pacientes me procuram depois de terem lido um dos meus livros, e, conseqentemente, faz parte do aqui-e-agora indag-los sobre isso. "O que especificamente havia no livro que o trouxe at mim? At que ponto a realidade de me ver corresponde quelas expectativas? Algum tipo de preocupao com um terapeuta que  tambm um escritor? Que perguntas voc quer me fazer sobre isso?"
    Desde que escrevi sobre as histrias de pacientes num livro (Loves Executioner) h muitos anos, suponho que novos pacientes que me consultam possam ficar com receio de que eu escreva sobre eles. Portanto, tranqilizo os pacientes sobre a confidencialidade e garanto-lhes que nunca escrevi sobre pacientes sem antes obter uma permisso e sem usar um grande disfarce para a identidade. Mas com o tempo, observei que as preocupaes dos pacientes eram bem diferentes  em geral, eles esto menos preocupados com algum escrever sobre eles que com no ser interessantes o bastante para serem selecionados.
    
   Captulo 24

Que mentiras voc me contou?
    
    
    
    Muitas vezes durante o curso da terapia, os pacientes podem descrever exemplos de engano em suas vidas  algum incidente no qual eles ocultaram ou distorceram informaes sobre eles mesmos. Usando ouvidos afiados para o aqui-e-agora, acho tal confisso uma oportunidade excelente para investigar as mentiras que eles me contaram durante o curso da terapia. Sempre existe alguma ocultao, alguma informao no revelada por causa de vergonha, por causa de alguma forma particular pela qual eles querem que eu os considere. Uma discusso sobre tais ocultaes e omisses quase invariavelmente provoca uma discusso frutfera na terapia  freqentemente um reexame da histria do relacionamento teraputico e uma oportunidade para retrabalhar e fazer um ajuste fino, no apenas no relacionamento, mas no que diz respeito a outros temas importantes que emergiram anteriormente na terapia.
    A estratgia geral dos ouvidos afiados  simplesmente sondar todo o material numa sesso para verificar as implicaes de aqui-e-agora e, sempre que possvel, aproveitar a oportunidade para passar a um exame da relao teraputica.
    
   Captulo 25

Tela em branco? Esquea! Seja verdadeiro
    
    
    
    O primeiro modelo postulado do relacionamento ideal terapeuta-paciente foi a agora antiquada "tela em branco", na qual o terapeuta permanecia neutro e mais ou menos annimo na esperana de que os pacientes projetassem nessa tela em branco as principais distores da transferncia. Uma vez que a transferncia (a manifestao viva de relacionamentos parentais anteriores) estivesse disponvel para estudo na anlise, o terapeuta poderia reconstruir com relativa preciso a vida anterior do paciente. Se o terapeuta se manifestasse como um indivduo ntido e bem definido, ficaria mais difcil (era o que se pensava) a ocorrncia da projeo.
    Mas esquea a tela em branco! No  agora, nem nunca foi, um bom modelo para uma terapia eficaz. A idia de usar as distores atuais para recriar o passado fez parte de uma viso antiga, agora abandonada, do terapeuta como um arquelogo, que espana pacientemente a poeira de dcadas para entender (e, dessa maneira, de maneira misteriosa, desfazer) o trauma original.  um modelo muito melhor pensar em entender o passado para apreender o relacionamento terapeuta-paciente presente. Mas, nenhuma destas consideraes merece que se sacrifique um autntico encontro humano na psicoterapia.
    Teria o prprio Freud usualmente seguido o modelo da tela em branco? Freqentemente, quem no sabe geralmente. Sabemos disso pela leitura de seus relatos de terapia (veja, por exemplo, as descries de terapia em Estudos sobre histeria) ou pelas descries feitas por seus analisandos sobre a anlise com Freud.
    Pense em Freud oferecendo a seu paciente um charuto de "celebrao" ou de "vitria" depois de fazer uma interpretao particularmente incisiva. Pense nele impedindo que os pacientes passassem apressados a outros tpicos em lugar de reduzir sua velocidade para se deleitarem com ele nos rescaldos de um insight elucidativo. O psiquiatra Roy Grinker me descreveu um incidente em sua anlise com Freud no qual o cachorro de Freud, que sempre estava presente na terapia, caminhou at a porta no meio de uma sesso. Freud levantou-se e deixou o cachorro sair. Alguns minutos depois, o cachorro arranhou a porta para entrar de volta e Freud levantou-se, abriu a porta e disse: "Veja voc, ele no agentou ficar ouvindo toda aquela bobagem de resistncia. Agora, ele est voltando para lhe dar uma segunda chance."
    Nas histrias de caso em Estudos sobre histeria, Freud entrou pessoal e ousadamente nas vidas de seus pacientes. Fez sugestes poderosas a eles, interveio em nome deles junto aos membros da famlia, deu um jeito de comparecer a reunies sociais para ver seus pacientes em outros ambientes, instruiu um paciente a visitar o cemitrio e meditar junto ao tmulo de um irmo.
    O modelo inicial da tela em branco foi fortalecido por uma fonte inesperada nos anos 1950, quando o modelo de terapia no-diretiva de Carl Rogers instruiu os terapeutas a oferecer uma direo mnima, freqentemente se limitando a intervenes que ecoassem a ltima frase do paciente.  medida que Carl Rogers amadureceu como terapeuta, ele logo abandonou inteiramente essa postura no-comprometida da tcnica de entrevista da "ltima frase" em favor de um estilo interativo bem mais humanista. Ainda assim, piadas, pardias e mal-entendidos da abordagem no-diretiva o perseguiram at o fim de sua vida.
    Na terapia de grupo,  mais que evidente que uma das tarefas do terapeuta de grupo  demonstrar um comportamento que passe gradualmente a servir de modelo para os membros do grupo. Acontece o mesmo, embora seja menos dramtico, na terapia individual. A literatura sobre desfechos da psicoterapia corrobora fortemente a viso de que a revelao do terapeuta gera a revelao do cliente.
    Sou h muito tempo fascinado pela transparncia do terapeuta e fiz experincias com a auto-revelao em vrios formatos diferentes. Talvez meu interesse tenha suas razes na minha experincia em terapia de grupo, na qual as exigncias para que o terapeuta seja transparente so especialmente grandes. Os terapeutas de grupo tm um conjunto particularmente complicado de tarefas porque precisam atentar no apenas para as necessidades de cada paciente individual no grupo, mas para a criao e manuteno do sistema social que o rodeia  o grupo pequeno. Portanto, eles precisam cuidar do desenvolvimento de normas, particularmente as normas de auto-revelao to necessrias para o sucesso da experincia em grupo pequeno. O terapeuta no tem um mtodo mais potente para criar normas comportamentais que o modelo pessoal.
    Muitos dos meus prprios experimentos em auto-revelao do terapeuta tiveram origem como uma resposta  observao de grupos teraputicos de estudantes. Os programas de especializao em psicoterapia raramente oferecem aos estudantes uma oportunidade de observar sesses de psicoterapia individual  os terapeutas insistem na privacidade e na intimidade, partes integrantes e essenciais do processo de terapia individual. Mas praticamente todos os programas de especializao de grupo proporcionam observao de grupo, seja por um espelho unidirecional ou da reproduo de gravao em vdeo. Os terapeutas de grupo devem,  claro, obter a permisso para a observao, e os membros do grupo geralmente concedem essa permisso, embora o faam de m vontade. Caracteristicamente, os membros se sentem importunados com os observadores e freqentemente relatam que se sentem como "cobaias". Eles questionam se a fidelidade fundamental do terapeuta  para com os membros do grupo ou para os observadores estudantes, e tm uma grande curiosidade pelos comentrios dos observadores (e dos lderes) sobre eles na discusso ps-grupo.
    Para eliminar essas desvantagens da observao do grupo, pedi aos membros do grupo e aos estudantes que trocassem de sala depois da reunio de cada grupo: os membros do grupo passavam para a sala de observao, onde observavam os estudantes e eu discutindo o grupo. Os membros do grupo, na reunio seguinte, tiveram reaes to fortes  observao da reunio ps-grupo que logo modifiquei o formato, convidando os membros para a sala de conferncia para observar a discusso e responder s observaes dos estudantes. Em pouco tempo, os membros do grupo davam feedback aos estudantes, no somente sobre o contedo das observaes dos estudantes, mas sobre o processo deles  por exemplo, de eles serem exageradamente deferentes ao lder, ou mais cautelosos, reservados e tensos que o grupo de terapia.
    Tenho usado exatamente o mesmo modelo nos grupos dirios na enfermaria de pacientes internados por crise aguda, onde divido a reunio do grupo em trs partes: (1) uma reunio de uma hora com os pacientes; (2) uma sesso de dez minutos no "aqurio" (os lderes e os observadores rediscutindo o grupo, sentados num crculo interno circundados pelos membros do grupo como observadores); e (3) um grande crculo final de dez minutos, no qual os membros reagem aos comentrios dos observadores. Uma pesquisa por questionrio realizada aps a sesso indica que a maioria dos membros do grupo considera os vinte minutos finais a parte mais gratificante da reunio.
    Em outro formato voltado  transparncia pessoal, escrevo rotineiramente um resumo detalhado e com minhas impresses pessoais das reunies dos grupos de pacientes ambulatoriais e envio-o aos membros antes da reunio seguinte. Essa tcnica teve origem nos anos 1970, quando comecei a liderar grupos de pacientes alcolicos. Na poca, a terapia dinmica de grupo para pacientes alcolicos tinha m reputao, e a maioria dos conselheiros alcolicos tinha decidido que
    0 melhor era deixar o tratamento de grupo de alcolicos nas mos do A.A. Decidi tentar mais uma vez, mas empregando um formato aqui-e-agora intensivo e desviando o foco da dependncia do lcool para os problemas interpessoais de base, que alimentavam a nsia de beber. (Era obrigatrio que todos os membros do grupo participassem do A.A. ou de algum outro programa para controlar seu hbito de beber.)
    O foco aqui-e-agora galvanizou o grupo. As reunies eram eltricas e intensas. Infelizmente, intensas demais! Uma ansiedade exagerada foi despertada entre os membros que, como ocorre com muitos alcolicos, tinham uma grande dificuldade de criar vnculos e tolerar ansiedade de qualquer outra maneira que no pela atuao.1 Os membros do grupo logo comearam a ansiar por uma bebida depois das reunies e a anunciar: "Se algum dia tiver que ficar sentando durante toda a reunio como nessa ltima, farei uma parada no bar no meu caminho para casa."
    J que pareceu que as reunies aqui-e-agora eram o alvo e lidavam com questes ricas e relevantes para cada membro do grupo, procurei desenvolver um mtodo para diminuir a ameaa e ansiedade das sesses. Empreguei uma srie de tcnicas.
    Em primeiro lugar, uma pauta aqui-e-agora escrita para cada reunio no quadro-negro, contendo itens como os seguintes:
    
     Permitir que John e Mary continuem a examinar suas diferenas, mas lidando um com o outro de maneira menos ameaadora e dolorosa.
     Ajudar Paul a pedir um pouco do tempo do grupo para falar sobre si mesmo.
    
    Em segundo lugar, vamos gravaes em vdeo de partes selecionadas das reunies.
    Terceiro, depois de cada reunio, eu redigia e enviava aos membros um resumo semanal que era no apenas uma narrativa do contedo de cada sesso, mas tambm auto-revelador. Eu descrevia minha experincia no grupo  minha perplexidade, meu prazer com certas contribuies minhas, minha contrariedade com os erros que tinha cometido, ou com problemas que tinha deixado passar ou frente aos membros que senti que tinha negligenciado.
    De todos estes mtodos, o resumo semanal foi de longe o mais eficiente e, desde ento, tornei uma prtica regular nos meus grupos que se renem uma vez por semana enviar um resumo detalhado para os membros antes da reunio seguinte. (Se eu tenho um co-lder, alternamos a responsabilidade pelo resumo.) O resumo tem muitos e variados benefcios  por exemplo, aumenta a continuidade do trabalho teraputico por imergir o grupo de novo nos temas da reunio anterior , mas eu o menciono aqui porque proporciona um veculo para a revelao do terapeuta.
    "Terapia mltipla"  um outro formato de ensino baseado em revelao que empreguei durante vrios anos e, nele, dois instrutores e cinco estudantes (residentes de psiquiatria) entrevistam um mesmo paciente durante uma srie de seis sesses. Mas, em lugar de se concentrar unicamente no paciente, tornamos essencial examinar o processo do nosso prprio grupo, inclusive questes como o estilo de formulao de perguntas dos estudantes, o relacionamento de um com o outro e com os lderes da faculdade, o grau de competitividade ou empatia no grupo. Obviamente, dado o arrocho econmico da assistncia mdica hoje, a terapia mltipla no tem nenhum futuro econmico, mas, como um recurso didtico, demonstrou vrios efeitos da revelao pessoal dos terapeutas:  um bom modelo para os pacientes e incentiva sua prpria revelao, acelera o processo teraputico, demonstra o respeito dos terapeutas pelo processo teraputico devido  sua disposio de se engajarem pessoalmente nele.
    Lembremos o experimento no qual eu e a paciente chamada Ginny trocamos resumos com nossas impresses de cada sesso. Esse formato tambm foi um exerccio desafiador de transparncia do terapeuta. A paciente tinha me idealizado tanto, me colocado num pedestal to elevado, que um encontro verdadeiro entre ns no era possvel. Portanto, nas minhas anotaes tentei deliberadamente revelar exatamente os sentimentos e experincias humanas que eu tinha: minhas frustraes, minhas irritaes, minha insnia, minha vaidade. Esse exerccio, feito no incio da minha carreira, facilitou a terapia e me libertou um bocado no trabalho teraputico subseqente.
    Um experimento ousado em transparncia do terapeuta que me intrigou por muito tempo foi realizado por Sndor Ferenczi (1873-1933)  um psicanalista hngaro que foi membro do crculo psicanaltico mais ntimo de Freud e, talvez, o profissional e confidente pessoal mais ntimo dele. Mais atrado pelas questes especulativas sobre a aplicao da psicanlise para a compreenso da cultura, Freud era basicamente pessimista ante a terapia e raramente fazia pequenos ajustes nos mtodos para melhorar a tcnica teraputica. De todos os analistas do crculo ntimo, foi Sndor Ferenczi quem buscou incansvel e arrojadamente a inovao tcnica.
    Ele nunca foi mais ousado do que em seu experimento radical de transparncia de 1932 descrito em seu Dirio clnico, em que expandiu a auto-revelao do terapeuta at o limite, empenhando-se numa "anlise mtua"  um formato no qual ele e uma de suas pacientes (uma psicoterapeuta a quem ele vinha analisando h algum tempo) alternavam as horas analisando um ao outro.
    Ao final, Ferenczi ficou cada vez mais desanimado e abandonou o experimento por causa de duas preocupaes importantes: (1) confidencialidade  um problema porque uma participao real e verdadeira numa livre associao exigiria que ele compartilhasse quaisquer pensamentos que porventura ocorressem sobre seus outros pacientes; e (2) honorrios  Ferenczi se inquietava quanto ao pagamento. Quem deveria pagar quem?
    Sua paciente no compartilhava o desnimo de Ferenczi. Ela sentia que o procedimento tinha facilitado a terapia e que Ferenczi no estava disposto a continuar porque tinha medo de confessar que estava apaixonado por ela. Ferenczi defendeu uma opinio contrria. "No, no, no", opinou; seu verdadeiro motivo era que ele no estava disposto a expressar o fato de que a odiava.
    As reaes negativas de Ferenczi s suas tentativas de auto-revelao parecem arbitrrias e extremamente datadas. Meu romance Mentiras no diva tenta repetir o experimento dele numa terapia contempornea. O protagonista, um psiquiatra, resolveu ser inteiramente transparente com uma paciente que, como ocorre nesse conto ficcional, tinha se comprometido com a duplicidade. Um dos meus principais intentos nesse romance  afirmar que a autenticidade do terapeuta acabar se revelando redentora, mesmo sob as piores circunstncias  isto , um encontro clnico com uma pseudopaciente maquinadora.
    
   Captulo 26

Trs tipos de auto-revelao do terapeuta
    
    
    
     contraproducente o terapeuta se manter opaco e escondido do paciente. Existem todos os motivos para se revelar ao paciente e nenhum bom motivo para a ocultao. Ainda assim, sempre que fao uma palestra sobre essa questo para os terapeutas, observo um considervel mal-estar, que se origina, em parte, da impreciso do termo "auto-revelao". A auto-revelao do terapeuta no  uma entidade nica, mas um aglomerado de comportamentos, sendo alguns dos quais invariavelmente facilitadores da terapia e outros problemticos e potencialmente contraproducentes. Para lanar um pouco de luz  questo, podemos delinear trs domnios de revelao do terapeuta: (1) o mecanismo de terapia; (2) os sentimentos do aqui-e-agora; e (3) a vida pessoal do terapeuta. Examinemos um de cada vez.
    
   Captulo 27

O mecanismo da terapia  seja transparente
    
    
    
    O grande inquisidor em Os irmos Karamzov, de Dostoivski, proclamou que os homens sempre quiseram "mgica, mistrio e autoridade". Durante toda a histria, os curadores sempre souberam disso e cobriram sua prtica curativa com um manto de sigilo. Estudos e prticas xamanistas sempre estiveram sob um vu de mistrio, enquanto os mdicos ocidentais tm usado, h sculos, equipamentos e apetrechos criados para inspirar reverncia e maximizar um efeito placebo: aventais brancos, paredes recobertas de diplomas de prestgio e prescries escritas em latim.
    Proponho uma concepo diametralmente oposta do processo curativo em todo este livro. O estabelecimento de um relacionamento autntico com os pacientes, devido  sua prpria natureza, exige que renunciemos ao poder do triunvirato formado pela magia, mistrio e autoridade. A psicoterapia  intrinsecamente to robusta que ganha muito pela revelao total do processo e da base racional do tratamento. Um grupo convincente de pesquisa em psicoterapia demonstra que o terapeuta deve preparar cuidadosamente os novos pacientes, informando-os sobre a psicoterapia  suas premissas, sua base racional e o que cada cliente pode fazer para maximizar seu prprio progresso.
    Os pacientes j carregam o fardo da ansiedade primria que os leva at a terapia e faz pouco sentido mergulh-los num processo que possa criar uma ansiedade secundria  ansiedade por causa de uma exposio a uma situao social ambgua sem diretrizes para o comportamento ou participao apropriados. Portanto,  sensato preparar os pacientes sistematicamente para o processo da psicoterapia.
    A preparao dos novos pacientes  particularmente eficaz na terapia de grupo porque a situao do grupo de interao  por si bem estranha e assustadora. O poder do grupo pequeno  a presso de grupo, o grau de intimidade, a intensidade global  freqentemente torna ansiosos os novos membros, em particular os sem experincia anterior em grupo. O oferecimento de uma estrutura de alvio da ansiedade e a elucidao das diretrizes de procedimento so absolutamente essenciais na terapia de grupo.
    A preparao para a psicoterapia individual tambm  essencial. Embora seja provvel que os indivduos tenham tido experincia com relacionamentos intensos,  altamente improvvel que tenham estado num relacionamento que exija que eles confiem inteiramente, revelem tudo, no ocultem nada, examinem todas as nuanas de seus sentimentos a outro e recebam aceitao sem julgamento. Nas entrevistas iniciais, abordo as regras bsicas importantes, entre elas a confidencialidade, a necessidade de revelao total, a importncia dos sonhos, a necessidade de pacincia. J que o foco do aqui-e-agora pode parecer incomum para os pacientes, apresento sua base racional. Se um novo paciente tiver descrito dificuldades no relacionamento (e isso implica praticamente todos os pacientes), eu poderia dizer, por exemplo:
    Sem dvida, uma das reas que precisamos abordar  seu relacionamento com os outros.  difcil que eu saiba qual a natureza precisa das suas dificuldades nos relacionamentos porque,  claro, conheo as outras pessoas na sua vida somente atravs dos seus prprios olhos. Algumas vezes suas descries podero ser inadvertidamente tendenciosas e descobri que posso ser mais til a voc se me concentrar no nico relacionamento do qual tenho as informaes mais precisas  o relacionamento entre mim e voc.  por esse motivo que deverei muitas vezes pedir-lhe que examine o que est acontecendo entre ns dois.
    Em resumo, sugiro uma revelao total sobre o mecanismo da terapia.
    
   Captulo 28

Revelando os sentimentos do aqui-e-agora  use o seu tato
    
    
    
    Para voc estabelecer um relacionamento genuno com o seu paciente,  essencial revelar seus sentimentos pelo paciente no presente imediato. Mas a revelao do aqui-e-agora no deve ser indiscriminada; a transparncia no deve ser buscada como um objetivo em si mesma. Todos os comentrios devem passar num nico teste: essa revelao  para o melhor interesse do paciente? Muitas e muitas vezes, enfatizarei neste texto que a fonte mais valiosa de dados so os seus prprios sentimentos. Se, durante uma sesso, voc sentir que o paciente est distante, tmido, insinuante, desdenhoso, com medo, contestador, infantil ou exibe qualquer um de uma infinidade de comportamentos que uma pessoa pode ter com uma outra, estes so dados, dados valiosos, e voc precisa descobrir um modo de transformar essa informao em vantagem teraputica  como mostram os exemplos de minha revelao de que me senti excludo por uma paciente, ou mais ntimo e mais envolvido, ou irritado com repetidos pedidos de desculpas por tirar uma caixa de lenos do lugar.
    
Exemplo clnico
    
    Um paciente habitualmente descrevia incidentes problemticos em sua vida, mas raramente falava, mais tarde, sobre o que acontecia depois deles. Muitas vezes me senti excludo e curioso. Eu me perguntava o que teria acontecido, por exemplo, quando ele confrontou o chefe para pedir um aumento. Qual teria sido a reao do seu amigo quando ele se recusou a lhe dar o emprstimo pedido? Ele seguiu at o fim o seu plano de convidar a colega de sua ex-namorada para sair? Talvez parte da minha curiosidade fosse voyeurista, emanada do meu desejo de conhecer os finais das histrias. Mas tambm senti que minhas reaes continham informaes importantes sobre o paciente. Ele nunca se colocou na minha posio? No pensou que eu teria alguma curiosidade sobre a sua vida? Talvez ele sentisse que eu no me importava com ele. Talvez pensasse em mim como uma mquina sem nenhuma curiosidade e desejos prprios.
    Finalmente, discuti todos esses sentimentos (e conjecturas), e minha exposio levou-o a revelar sua preferncia de que eu no fosse uma pessoa de verdade, para que ele no descobrisse minhas deficincias e, conseqentemente, perdesse a confiana em mim.

Exemplo clnico
    
    Um paciente tinha uma sensao de ilegitimidade onipresente em todos os seus relacionamentos pessoais e transaes comerciais. No aqui-e-agora de nossas sesses de terapia, sua culpa sem controle muitas vezes emergia quando ele se censurava severamente por seu comportamento dissimulado no nosso relacionamento. Ele odiava a maneira como tentava me impressionar com sua esperteza e inteligncia. Por exemplo, ele adorava os idiomas e, embora ingls fosse sua segunda lngua, ele revelou domnio em suas nuanas e confessou que, antes das sesses, tinha freqentemente procurado no dicionrio palavras esotricas para usar em nossa discusso. Fiquei consternado ante sua autopunio severa. Por um momento, consegui sentir a fora de sua culpa e autocrtica, j que fui um verdadeiro cmplice: tinha sempre gostado muito de seu jogo de palavras e, sem dvida, tinha incentivado seu comportamento. Compartilhei esse fato e, ento, tratei de ambos exclamando: "Mas no estou engolindo tudo isso sem contestar. Afinal de contas, onde est o crime? Estamos trabalhando bem juntos e qual  o mal que existe em gostarmos do jogo intelectual que compartilhamos?"
    Um terapeuta talentoso (Peter Lomas) descreve a seguinte interao com um paciente que iniciou uma sesso  sua maneira caracterstica, falando de uma maneira retrada e desesperanada sobre sua solido.
    
TERAPEUTA:  No acha que eu tambm poderia ser solitrio? Estou aqui sentado com voc nesta sala, e voc est retrado e afastado de mim. Voc no reconhece que no  isso que eu quero, que quero conseguir conhec-lo melhor?
PACIENTE:  No, como voc poderia? No acredito nisso. Voc  auto-suficiente. Voc no me quer.
TERAPEUTA:  O que o faz pensar que sou auto-suficiente? Por que eu deveria ser diferente de voc? Preciso de pessoas, assim como voc. E preciso que voc pare de se manter longe de mim.
PACIENTE:  O que eu poderia lhe dar? No consigo imaginar. Sinto ser um grande nada. Nunca fao nada na minha vida. TERAPEUTA:  Mas, de qualquer maneira, a gente no gosta das pessoas s por causa das suas realizaes, mas por aquilo que elas so. No  assim com voc?
PACIENTE:  . No meu caso, isso  verdade.
TERAPEUTA:  Ento, por que voc no acredita que os outros poderiam gostar de voc por aquilo que voc ?
    
    O terapeuta relatou que essa interao diminuiu dramaticamente o abismo entre ele prprio e o paciente. O paciente terminou a sesso dizendo: " um mundo muito cruel" mas essa afirmativa foi feita no no sentido de "pobre de mim", mas no sentido de " um mundo cruel para voc e para mim, no ? Para voc, para mim e todos os outros que vivem nele."
    
   Captulo 29

Revelando a vida pessoal do terapeuta  seja prudente
    
    
    
    A exposio nos dois primeiros domnios  o mecanismo da terapia e o aqui-e-agora (corretamente estruturado)  parece simples, direta e no-problemtica. Mas existe uma considervel controvrsia em torno do terceiro tipo de exposio, a vida pessoal do terapeuta.
    Se a exposio do terapeuta fosse graduada num contnuo, tenho certeza de que eu estaria posicionado na extremidade superior. Ainda assim, nunca passei pela experincia de me expor demais. Pelo contrrio, sempre facilitei a terapia quando compartilhei alguma faceta minha.
    Muitos anos atrs, minha me morreu e fui de avio a Washington para o seu funeral e para passar um tempo com minha irm. Na poca, eu coordenava um grupo de pacientes ambulatoriais e meu co-terapeuta, um jovem residente em psiquiatria, no tinha certeza do que fazer e simplesmente informou ao grupo que eu estaria ausente por causa de uma morte em minha famlia. As reunies do grupo estavam sendo gravadas em vdeo para fins de pesquisa e ensino e, depois de minha volta, passada uma semana, assisti  fita da reunio  uma seo produtiva, altamente revigorada.
    O que fazer na reunio seguinte? J que eu no tinha nenhuma dvida de que ocultar a morte de minha me seria prejudicial para o processo do grupo, decidi ser inteiramente transparente e dar ao grupo tudo que pedisse.  axiomtico que se um grupo evita ativamente alguma questo importante, nenhuma outra questo ser abordada efetivamente.
    Abri a reunio informando-os da morte de minha me e respondi a todas as perguntas. Alguns quiseram detalhes da morte e funeral, outros perguntaram como eu estava lidando com ela, outros indagaram sobre o meu relacionamento com a minha me e irm. Respondi a todos com grande franqueza e lhes contei, por exemplo, de meu relacionamento rebelde com minha me e como tinha decidido viver na Califrnia, em parte com a finalidade de colocar quase cinco mil quilmetros entre ns. Contei-lhes que ela tinha sido um bicho-papo em diversos sentidos, mas tinha perdido suas garras  medida que envelheceu, e h vrios anos nosso relacionamento tinha se tornado mais ntimo e eu tinha sido um filho zeloso. Finalmente o grupo perguntou se haveria alguma coisa que eles poderiam fazer por mim na reunio. Respondi que acreditava que no, porque vinha lidando sem parar com a morte de minha me, falando intensivamente com amigos e membros da famlia. Finalmente, eu disse que acreditava que agora tinha energia suficiente para trabalhar efetivamente no grupo, e, com isso, retornamos s questes do grupo e tivemos uma reunio extremamente produtiva.
    Durante anos depois disso, usei o videoteipe dessa reunio para ensinar processo de grupo. Tive certeza de que minha revelao no apenas removeu um bloqueio potencial para o grupo, mas que meu modelo de auto-revelao fora um evento liberador.
    Outro exemplo, que descrevi num conto, "Seven Advanced Lessons in the Therapy of Grief" (Momma and the Meaning of Life), envolve um incidente semelhante. Um pouco antes da consulta em que eu deveria me encontrar com uma paciente em luto, recebi um telefonema me comunicando a morte de meu cunhado. J que minha paciente era uma cirurgia em crise (por causa da morte de seu marido e de seu pai) e eu tinha tempo antes de ir ao aeroporto, decidi manter meu compromisso com ela e iniciei a sesso informando-a do que tinha acontecido e dizendo-lhe que, ainda assim, tinha decidido manter o compromisso com ela.
    Ela explodiu numa grande fria e me acusou de tentar comparar meu luto com o dela. "E permita-me dizer", ela acrescentou, "se eu posso aparecer numa sala cirrgica para os meus pacientes, ento,  claro que voc pode aparecer para me ver." O incidente se mostrou bem til para a terapia  minha revelao permitiu que ela revelasse sua raiva pelo luto, que iniciou um novo perodo frtil em nosso trabalho.
    H muito tempo um colega trabalhou com um paciente cujo filho tinha morrido de cncer. O longo curso de terapia tinha sido til, mas no inteiramente bem-sucedido. Meu colega, que tambm tinha perdido um filho jovem vinte anos antes, optou por no compartilhar essa informao com o seu paciente. Muitos anos depois, o paciente voltou a entrar em contato com ele e eles retomaram a terapia, O terapeuta, que tinha continuado a ser assombrado por sua prpria perda e tinha passado anos escrevendo um longo artigo sobre a morte de seu filho, decidiu compartilhar o texto com o paciente. Essa revelao, algo que era indito para ele, se mostrou vastamente til na acelerao do trabalho teraputico.
    Se os pacientes querem saber se sou casado, tenho filhos, gostei de um determinado filme, li um determinado livro ou me senti estranho com nosso encontro em algum evento social, sempre respondo diretamente. Por que no? Qual o problema? Como  possvel ter um encontro genuno com outra pessoa e, ao mesmo tempo, permanecer to opaco?
    Voltemos, uma ltima vez, ao paciente que me criticou to contundentemente por usar um restaurante refinado como referncia nas instrues sobre como chegar ao meu consultrio e no mencionar o quiosque vizinho fast-food de comida mexicana. Optei por responder francamente: "Bem, Bob, voc tem razo! Em vez de dizer para virar  direita no Fresca, eu poderia ter dito para virar  direita ao chegar ao quiosque Taco Tio. E por que fiz essa escolha? Tenho certeza de que  porque prefiro me associar com um restaurante mais refinado. Eu no me sentiria  vontade de dizer 'Vire no quiosque Taco Tio? De novo, qual o risco? S estava admitindo algo que ele obviamente sabia. E foi somente quando tiramos do caminho a minha admisso  que pudemos nos voltar para a questo importante de explorar o desejo dele de me causar constrangimento.
    Portanto, de forma alguma a auto-exposio do terapeuta substitui a explorao do processo das indagaes pessoais do paciente. Faa as duas coisas! Alguns terapeutas fazem questo de responder s perguntas com: "Ficarei feliz em responder a isso, mas, antes, gostaria de saber o mximo possvel sobre a formulao dessa pergunta." Algumas vezes, uso essa abordagem, mas raramente encontrei alguma vantagem particular em insistir em qualquer ordem particular. ("Voc vai primeiro e depois eu respondo") Se for um paciente novo, freqentemente opto por simplesmente apresentar o modelo da exposio e guardar o incidente na minha mente para voltar a ele mais tarde.
    Se for algo fora do comum o paciente fazer perguntas, considere o ato dele de questionar como um combustvel para a usina e certifique-se de voltar a ele.  necessrio ponderar se o momento  o certo. Muitas vezes, o terapeuta pode decidir esperar at que a interao termine, talvez at a sesso seguinte e, ento, fazer um comentrio no seguinte sentido: "Parece-me que algo fora do comum aconteceu na semana passada: voc me fez algumas perguntas pessoais. Podemos retomar isto? Que tal lhe parece a troca? O que permitiu que voc me abordasse de uma maneira diferente? Como se sentiu com a minha resposta?"
    
   Captulo 30

Revelando sua vida pessoal  advertncias
    
    
    
    Um dos medos mais profundos que terapeutas tm sobre a exposio pessoal  que nunca ter um fim, que, uma vez aberta a porta, o paciente exigir cada vez mais at eles serem submetidos a um interrogatrio cerrado sobre seus segredos mais profundos e constrangedores.  um medo sem fundamento. Na minha experincia, a maioria esmagadora e absoluta dos pacientes aceita o que ofereo, eles no pressionam por mais revelaes nem por uma revelao incmoda e, ento, passam ao assunto da terapia, como o grupo de terapia fez ao tomar conhecimento da morte de minha me.
    Entretanto, fao algumas advertncias: tenha sempre em mente que, embora os pacientes gozem da confidencialidade, os terapeutas no a tm. Nem se pode pedir tal coisa aos pacientes, que, no futuro, podero consultar outro terapeuta e precisaro se sentir sem amarras naquilo que possam discutir. Se existir uma determinada informao que voc tem um forte desejo de que no se torne pblica, no a compartilhe na terapia. Muitos terapeutas so at mais cautelosos e tomam o cuidado de no compartilhar qualquer material pessoal que, fora do contexto, poderia ser mal interpretado e se revelar constrangedor.
    Mas no permita que esta preocupao restrinja o seu trabalho e o torne cauteloso e autoprotetor a ponto de perder a sua efetividade. Voc no pode se proteger contra os pacientes apresentarem voc de uma maneira distorcida ao prximo terapeuta deles. Lembre-se disso na prxima vez em que ouvir os pacientes descreverem o comportamento ultrajante dos terapeutas anteriores. No chegue automaticamente  concluso de que o terapeuta anterior era tolo ou perverso.  melhor ouvir, compreender e aguardar.  muito freqente que o paciente acabe fornecendo o contexto do ato do terapeuta, que muitas vezes lana uma luz bem diferente sobre ele.
    Certa vez, encaminhei a esposa de um paciente a um colega, um amigo ntimo. Dois meses depois, porm, meu paciente pediu que eu recomendasse outra pessoa porque meu colega tinha agido mal: ele insistia em cheirar a mulher do meu paciente e comentar sobre o seu odor. Cheirar pacientes? Soou to bizarro que me senti preocupado com meu amigo e, com o mximo de cuidado possvel, investiguei o incidente. Ele me informou que tinha de fato havido um problema de odor com sua paciente: ela usava costumeiramente um perfume que, embora agradvel, era to forte e dominante que alguns de seus outros pacientes tinham reclamado e insistido em ter a sesso em um outro dia ou em outra sala!
    Existem ocasies em que, para salvar a terapia, somos forados a fazer escolhas difceis. Um colega certa vez me contou sobre um incidente no qual uma paciente chegou  sesso extremamente perturbada porque uma amiga dela tinha declarado que tivera um caso com ele. Como o terapeuta deveria responder? Meu colega, que tinha um compromisso com a honestidade, fez das tripas corao e contou  sua paciente que, de fato, tinha tido um "caso numa conveno" de fim de semana com aquela mulher mais de vinte anos antes e que eles no tinham tido contato desde ento. Sua revelao teve um impacto considervel sobre ela e impulsionou a terapia subseqente. Ele e sua paciente mergulharam.em questes importantes no discutidas anteriormente, como o dio dela contra outros pacientes dele, a quem ela via como competidores pela ateno dele, e a viso que ela teve durante toda a vida de que ela no era escolhida, no era feminina e no era atraente.
    Outro exemplo: um supervisionando meu, que era homossexual, mas no era assumido, contou sobre um problema irritante que surgiu no primeiro ms da terapia. Um de seus pacientes homossexuais que o tinha visto malhando numa academia freqentada basicamente por homens homossexuais confrontou-o diretamente sobre a sua orientao sexual. Meu aluno, extremamente constrangido, evitou a pergunta e se concentrou na busca da razo pela qual o paciente estava fazendo a pergunta. No foi nenhuma surpresa o paciente cancelar sua sesso seguinte e nunca mais voltar  terapia. Grandes segredos inocultveis so inimigos do processo teraputico. Os terapeutas homossexuais assumidos que conheo so francos sobre sua orientao sexual com sua clientela homossexual e esto dispostos a ser francos com seus clientes heterossexuais, se isso parecer importante para a terapia.
    
   Captulo 31

Transparncia e universalidade do terapeuta
    
    
    
    Um fator teraputico fundamental na terapia de grupo  a universalidade. Muitos pacientes comeam a terapia sentindo-se nicos em sua desgraa; acreditam que somente eles tm pensamentos e fantasias horrveis, proibidos, considerados tabus, sdicos, egostas e sexualmente perversos. A auto-revelao de pensamentos semelhantes por outros membros do grupo  maravilhosamente reconfortante e proporciona uma experincia de "bem-vindo  raa humana".
    Na terapia individual, nossos pacientes revelam muitos sentimentos que ns terapeutas tambm vivenciamos, e existe um lugar e um tempo na terapia para compartilh-los. Se, por exemplo, um paciente expressa culpa pelo fato de que, sempre que visita um pai ou me idoso, se sente impaciente depois de algumas horas, posso compartilhar com ele que meu limite pessoal para uma visita  minha me era de cerca de trs horas. Ou se um paciente estiver desestimulado por no sentir nenhuma melhora depois de vinte horas de terapia, no hesito em chamar essa quantidade como uma "gota no oceano", considerando minhas prprias centenas de horas de tratamento ao longo de vrios cursos de terapia. Ou se os pacientes ficarem desnorteados com a intensidade da transferncia, eu lhes conto sobre meus sentimentos parecidos quando eu estava em terapia.
    
   Captulo 32

Os pacientes resistiro  sua revelao
    
    
    
    Meu comentrio anterior de que a auto-revelao do terapeuta no desperta o apetite dos pacientes, nem faz com que eles aumentem suas exigncias por mais revelaes , de fato, uma declarao atenuada.  bem freqente ocorrer o contrrio  os pacientes deixam claro que so contra ficar sabendo muito sobre a vida pessoal do terapeuta.
    Os que desejam magia, mistrio e autoridade se mostram relutantes em olhar por baixo da aparncia exterior do terapeuta. Eles se sentem bem reconfortados pelo pensamento de que existe uma figura sbia e onisciente para ajud-los. Mais de um dos meus pacientes evocaram a metfora do Mgico de Oz para descrever sua preferncia pela crena feliz de que o terapeuta conhece o caminho para casa  um caminho livre e seguro, sem dor. De forma alguma eles querem olhar por trs da cortina e ver um falso mgico perdido e confuso. Um paciente, que vacilava entre me "magificar" e me humanizar, descreveu o dilema de Oz neste poema intitulado "Dorothy se rende":
    
    Meu avio pousou em queda na plancie do Kansas
    Despertei para verdades caseiras reduzidas a preto e branco.
    Senti as pantufas, uma vida passando com desenvoltura,
    E cristal vazio. Tentei. Mas noites de non
    Procurei pelas esmeraldas na grama verde,
    Pelos mgicos por trs dos homens de palha, eu veria
    O cavalo de muitas cores passar em galope 
    E envelheci, ele correu rpido demais para mim.
    Os ventos em fria nos quais voei
    Desnudaram-me. Agora de joelhos eu escolheria
    Deixar  bruxa a vassoura, trocar o pano,
    Recusar a ver o homem por trs da voz
    Para sempre seguindo aquela estrada mgica
    Que me leva a um lugar que no  nenhum lugar como a nossa casa.
    
    Os pacientes querem que o terapeuta seja onisciente, infinitamente confivel e imperecvel. Algumas de minhas pacientes que tiveram muitos encontros com homens no-confiveis temem minha fragilidade (e de todos os homens). Outras tm medo de que eu acabe me tornando o paciente. Uma paciente, cujo mtodo de terapia descrevi em profundidade em Momma and the Meaning of Life, evitava me olhar ou perguntar qualquer coisa pessoal, mesmo, por exemplo, quando apareci numa sesso com muletas depois de uma cirurgia no joelho. Quando perguntei, ela explicou:
    
 No quero que voc tenha uma narrativa da sua vida.
 Uma narrativa?  perguntei.  O que voc quer dizer?
 Quero mant-lo fora do tempo. Uma narrativa tem um comeo, um meio e um fim  especialmente um fim.
    
    Ela havia sofrido a morte de vrios homens importantes em sua vida  o marido, o irmo, o pai, o afilhado  e estava apavorada com a perspectiva de mais uma perda. Respondi que no poderia ajud-la sem que tivssemos um encontro humano; eu precisava que ela me visse como uma pessoa real e a estimulei a me fazer perguntas sobre a minha vida e minha sade. Depois de sair do meu consultrio naquele dia, ela teve um pensamento obsessivo: o prximo funeral a que irei ser o de Irv.
    
   Captulo 33

Evite a cura distorcida
    
    
    
    O que  a cura distorcida?  um termo usado nos primrdios da psicanlise para se referir a uma cura por transferncia  uma melhora sbita e radical no paciente baseada em mgica, emanada de uma viso ilusria do poder do terapeuta.
    Uma mulher solteira, solitria, de 45 anos freqentemente saa do meu consultrio irradiando uma profunda sensao de bem-estar que persistia durante dias depois de cada sesso. No incio, eu s poderia acolher com satisfao seu alvio depois de meses de desespero lgubre. E tambm receber com satisfao seus comentrios impetuosos a meu respeito: os muitos insights que lhe ofereci, minha extraordinria prescincia. Mas em pouco tempo, quando ela descrevia como, no intervalo entre as horas de terapia, ela me enrolava ao redor dela como um manto protetor mgico, como ela se enchia de coragem e paz simplesmente ao ouvir a minha voz gravada na minha secretria eletrnica, fiquei cada vez mais incomodado com os poderes xamansticos.
    Por qu? Por um lado, eu sabia que estava encorajando a regresso por ignorar que a melhora dela fora construda sobre areia movedia e que, assim que eu desaparecesse da vida dela, essa melhora evaporaria. Tambm me vi cada vez mais inquieto com a natureza irreal e inautntica do nosso relacionamento. Quanto mais diminuam os seus sintomas, mais ampla e mais profunda se tornava a fissura entre ns.
    Finalmente confrontei a questo e expliquei que boa parte de sua experincia em nosso relacionamento era uma construo dela prpria  ou seja, eu no tinha conhecimento dela. Contei-lhe tudo: que eu realmente no estava envolto ao redor dos seus ombros como um manto mgico, que eu no compartilhava de muitas das manifestaes reveladoras que ela tinha vivenciado em nossas sesses, que eu gostava de ser to importante para ela, mas que, ao mesmo tempo, sentia-me fraudulento. Toda a ajuda mgica que ela obtivera de mim? Bem, fora ela, e no eu, que tinha sido o mgico, era ela que tinha de fato dado esta ajuda a ela mesma.
    Meus comentrios, ela me contou mais tarde, pareceram poderosos, cruis e desorientadores. Entretanto, quela altura ela tinha mudado o bastante para assimilar a idia de que sua melhora se originava no do meu poder, mas de fontes dentro dela mesma. Alm do mais, ela acabou chegando a um entendimento de que os meus comentrios no eram uma rejeio, mas, pelo contrrio, um convite para se relacionar comigo mais ntima e honestamente.
    Talvez existam ocasies em que precisamos fornecer "magia, mistrio e autoridade"  ocasies de grande crise ou ocasies em que nossa prioridade  tranqilizar o paciente para a terapia. Mas se precisarmos flertar com o papel de mago, aconselho manter o flerte breve e voltado a ajudar o paciente a fazer rapidamente a transio para um relacionamento teraputico mais genuno.
    Uma paciente que tinha me idealizado no incio da terapia teve dois sonhos numa mesma noite: no primeiro, um tornado se aproximou e eu a guiei e os outros a subir por uma escada de incndio que acabou levando a um muro. No segundo sonho, ela e eu estvamos fazendo uma prova e nenhum de ns sabia as respostas. Acolhi com satisfao esses sonhos porque eles informaram a paciente dos meus limites, meu lado humano, minha necessidade de enfrentar os mesmos problemas fundamentais da vida que ela enfrentava.
    
   Captulo 34

Sobre levar os pacientes mais longe do que voc foi
    
    
    
    Freqentemente, quando encontro um paciente lutando com algumas das mesmas questes neurticas que me perseguiram durante toda a vida, questiono se posso levar meu paciente para alm do ponto em que eu mesmo cheguei.
    H dois pontos de vista opostos: uma viso analtica tradicional mais antiga, em menor evidncia hoje, defende que somente o terapeuta cabalmente analisado  capaz de acompanhar os pacientes at uma resoluo completa dos problemas neurticos, ao passo que os pontos cegos dos clnicos com questes neurticas no-resolvidas limitam a ajuda que so capazes de oferecer.
    Um dos aforismos de Nietzsche expressa uma concepo oposta: "Alguns no conseguem afrouxar suas algemas e, ainda assim, so capazes de redimir seus amigos" O ponto de vista de Karen Horney sobre o impulso de auto-realizao (que indubitavelmente emerge da obra de Nietzsche)  relevante: se o terapeuta remover os obstculos, os pacientes amadurecero naturalmente e percebero seu potencial, at mesmo atingindo um nvel de integrao alm daquele do terapeuta facilitador. Considero essa viso bem mais consoante com minha experincia em trabalhar com os pacientes. De fato, freqentemente tive pacientes cujas mudanas e cuja coragem me deixaram boquiaberto de admirao.
    Existem no mundo das letras dados anlogos considerveis. Alguns dos lebens-philosophers (filsofos que tratam de problemas inerentes  existncia) mais+ importantes eram indivduos singularmente atormentados. Para comear, consideremos Nietzsche e Schopenhauer (almas extraordinariamente solitrias, angustiadas), Sartre (usurio de lcool e drogas, interpessoalmente explorador e insensvel) e Heidegger (que escreveu com tanta profundidade sobre autenticidade e, contudo, apoiou a causa nazista e traiu seus prprios colegas, entre os quais Husserl, seu professor).
    O mesmo argumento pode ser defendido para muitos dos primeiros psiclogos cujas contribuies substanciais foram to teis quanto numerosas: Jung, que no foi nenhum exemplo de aptides interpessoais, explorou os pacientes sexualmente, como o fizeram muitos dos membros do crculo ntimo de Freud  por exemplo, Ernest Jones, Otto Rank e Sndor Ferenczi. Consideremos, tambm, o impressionante nvel de discrdia caracterstico de todos os principais institutos psicanalticos, cujos membros, apesar de sua percia em ajudar os outros, tm ao mesmo tempo exibido, com caracterstica, tanta imaturidade, tanta acrimnia mtua e tanto desrespeito, que ocorreu uma ciso atrs da outra, com institutos novos  freqentemente formando feudos  se separando turbulentamente de seus institutos parentais.
    
   Captulo 35

Sobre receber ajuda de seu paciente
    
    
    
    No fragmento de uma pea, Emergency, o psicanalista Helmut Kaiser conta a histria de uma mulher que visita um terapeuta e implora que ajude o seu marido, um psiquiatra que est profundamente deprimido e com propenso a se matar. O terapeuta responde que naturalmente ficaria feliz em ajudar e sugere que o marido telefone para marcar uma consulta. A mulher responde que  a que est o problema: o marido nega a depresso e rejeita todas as sugestes para obter ajuda. O terapeuta fica desconcertado. Ele diz  mulher que no consegue imaginar como ele pode ajudar algum que no est disposto a consult-lo.
    A mulher responde que tem um plano. Ela incita o psiquiatra a consultar o marido, fingindo ser um paciente e, gradualmente,  medida que continuem a se encontrar, descubra uma maneira de ajud-lo.
    Essa e outras narrativas, bem como minha experincia clnica, permearam a trama do meu romance Quando Nietzsche chorou, em que Friedrich Nietzsche e Josef Breuer serviram simultaneamente (e sub-repticiamente) como terapeuta e paciente um do outro.
    Acredito que seja um lugar-comum que terapeutas sejam auxiliados por seus pacientes. Jung freqentemente falava da maior eficcia do curador ferido. Ele chegava a afirmar que a terapia funcionava melhor quando o paciente trazia o ungento perfeito para a ferida do terapeuta e que, se o terapeuta no mudasse, ento, o paciente, tampouco, mudaria. Talvez os curadores feridos sejam eficazes porque so mais capazes de empatizar com as feridas do paciente; talvez seja porque eles participam mais profunda e pessoalmente do processo de cura.
    Sei que comecei, incontveis vezes, uma sesso de terapia num estado de inquietao pessoal e a terminei sentindo-me consideravelmente melhor, sem comentar explicitamente o meu estado interno. Penso que a ajuda chegou a mim de diversas formas. Algumas vezes,  resultante de eu ser simplesmente eficiente em meu trabalho, de me sentir melhor comigo mesmo por usar minhas aptides e conhecimento para ajudar outra pessoa. Outras vezes,  resultado de ter me afastado de mim mesmo e ter sido colocado em contato com outra pessoa. A interao ntima  sempre salutar.
    Tenho encontrado esse fenmeno particularmente na minha prtica de terapia de grupo. Muitas vezes comeo uma sesso de terapia de grupo sentindo-me perturbado com algum problema pessoal e termino a reunio me sentindo consideravelmente aliviado. A atmosfera curativa ntima de um bom grupo de terapia  quase tangvel e coisas boas acontecem quando entramos em sua aura. Scott Rutan, um eminente terapeuta de grupo, certa vez comparou o grupo de terapia com uma ponte construda durante uma batalha. Embora possa haver algumas baixas sofridas durante o estgio de construo (isto , desistncias da terapia de grupo), a ponte, uma vez instalada, pode transportar um nmero bem grande de pessoas at um lugar melhor.
    Esses so os subprodutos dos curadores fazendo o seu trabalho, ocasies em que o curador recolhe sub-repticiamente parte dessa boa matria-prima da terapia. Algumas vezes, a terapia do curador  mais explcita e transparente. Mesmo que o paciente no esteja ali para tratar o terapeuta, surgem ocasies em que o terapeuta  sobrecarregado com dores e pesares difceis de ocultar. O luto  talvez a dor mais comum, e muitos pacientes buscam levantar o nimo do terapeuta enlutado, como no exemplo que citei sobre a resposta do meu grupo de terapia  morte de minha me. Lembro-me, tambm, de cada um dos meus pacientes individuais naquela ocasio estendendo-me a mo de maneira humana  e no apenas para me ajudar a entrar em sintonia para que eu pudesse cuidar das terapias deles com maior eficincia.
    Depois da publicao de Loves Executioner, recebi uma crtica negativa no The New York Times Book Review e, mais tarde na mesma semana, uma resenha bem positiva no dirio New York Times. Vrios dos meus pacientes deixaram mensagem para mim ou iniciaram a sesso seguinte me perguntando se eu tinha visto a resenha positiva e compadecendo-se de mim pela negativa. Em outra ocasio, aps uma entrevista de um jornal particularmente maldoso, um paciente me lembrou que o fim do jornal seria embrulhar peixe no dia seguinte.
    Dizem que Harry Stack Sullivan, um influente terico americano em psiquiatria, teria certa vez descrito a psicoterapia como uma discusso de questes pessoais entre duas pessoas, uma delas mais ansiosa que a outra. E se o terapeuta desenvolve mais ansiedade que o paciente, ele se torna o paciente; e o paciente, o terapeuta. Alm do mais, a auto-estima do paciente  radicalmente amplificada se ela for de ajuda para o terapeuta. Tive vrias oportunidades de cuidar de figuras importantes em minha vida. Em um dos casos, pude oferecer consolo a um mentor em desespero e fui ento convocado para tratar de seu filho. Em outro, eu muitas vezes aconselhei e confortei um ex-terapeuta idoso, visitei-o durante uma enfermidade de longa durao e tive o privilgio de estar ao seu lado no momento de sua morte. Apesar de revelar a fragilidade dos mais velhos, essas experincias serviram para me enriquecer e fortalecer.
    
   Captulo 36

Incentive a auto-revelao do paciente
    
    
    
    Auto-revelao  um ingrediente indubitavelmente essencial na psicoterapia. Nenhum paciente tira proveito da terapia sem a auto-revelao. Trata-se de uma dessas ocorrncias automticas na terapia que s notamos quando de sua ausncia. Muito do que fazemos na terapia  oferecer um ambiente seguro, estabelecer confiana, explorar fantasias e sonhos  serve ao propsito de incentivar a auto-revelao.
    Quando um paciente se arrisca, desbrava um novo e significativo terreno, e revela algo novo, algo particularmente difcil de discutir  algo potencialmente constrangedor, vergonhoso ou incriminador , considero essencial se concentrar no processo do comentrio, bem como em seu contedo. (Tenha sempre em mente que processo se refere  natureza do relacionamento entre as pessoas na interao.) Em outras palavras, em algum momento, freqentemente depois de uma discusso completa sobre o contedo, no deixo de voltar minha ateno para o ato de revelao do paciente. Primeiro, tomo o cuidado de tratar tal revelao com delicadeza e comentar como me sinto com a disposio do paciente de confiar em mim. Em seguida, volto minha ateno para a deciso de compartilhar este material comigo neste momento.
    O constructo da "revelao vertical versus a revelao horizontal" pode ajudar a elucidar este ponto. Revelao vertical refere-se  revelao em profundidade sobre o contedo da revelao. Se a revelao tiver a ver, digamos, com estimulao sexual por travestismo, o terapeuta poderia encorajar a revelao vertical por uma indagao sobre o desenvolvimento histrico do travestismo ou dos detalhes e circunstncias particulares da prtica  isto , o que o paciente veste, quais as fantasias usadas, se  solitria ou compartilhada, e assim por diante.
    Revelao horizontal, por outro lado,  a revelao sobre o ato da revelao. Para facilitar a revelao horizontal, fazemos perguntas como "O que permitiu discutir isso hoje? Foi muito difcil para voc? Voc queria compartilhar isso nas sesses anteriores? O que o impediu? Imagino que, j que somos somente voc e eu aqui, deve ter alguma coisa a ver com o modo como voc imaginou que eu reagiria a voc. [Os pacientes geralmente concordam com essa verdade auto-evidente.] Como voc imaginou que eu reagiria? Que reao voc viu em mim hoje? Existe alguma pergunta sobre a minha reao que gostaria de me fazer?"
    Na terapia de grupo, o processo de auto-revelao ganha um foco particularmente intenso porque as diferenas entre os membros do grupo so bem evidentes. Com considervel consenso, os membros do grupo podem classificar seus colegas de grupo de acordo com a transparncia. No final, os grupos acabam ficando impacientes com os membros que se retraem e a m vontade em revelar se tornar um foco importante do grupo.
    Freqentemente, os membros reagem com impacincia a revelaes que demoram muito a serem feitas. "S agora voc nos conta sobre o caso que vem tendo nos ltimos trs anos", eles dizem. "Mas o que me diz daquela tentativa absurda e infrutfera que voc nos levou a fazer nos ltimos seis meses? Olha o tempo que desperdiamos  todas aquelas reunies em que imaginamos que seu casamento estava desmoronando unicamente por causa da frieza e desinteresse da sua mulher por voc." Esse processo exige uma interveno ativa do terapeuta porque os pacientes no devem ser punidos pela auto-revelao, no importa o quanto demorem para faz-lo. O mesmo vale para a terapia individual. Todo momento em que voc sentir vontade de dizer "Que diabo, todas essas horas desperdiadas, por que voc no me contou isso antes?", ser justamente essa a hora de morder a lngua e deslocar o foco para a questo de que o paciente, de fato, finalmente desenvolveu a confiana para revelar essa informao.
    
   Captulo 37

Feedback em psicoterapia
    
    
    
    A janela de Johari, um venervel paradigma de personalidade usado no ensino de lderes e membros de grupo sobre a auto-revelao e feedback, tem muito a oferecer tambm na terapia individual. Seu nome estranho  uma fuso (Joe + Harry) dos nomes de dois indivduos que a descreveram pela primeira vez -Joe Luft e Harry Ingram. Observe os quatro quadrantes: pblico, cego, secreto, inconsciente.
    
    
Conhecido pelo self
Desconhecido pelo self
Conhecido por outros
1. pblico
2. cego
Desconhecido por outros
3. secreto
4. inconsciente
    
Quadrante 1 (conhecido por mim mesmo e pelos outros):  o self pblico. 
Quadrante 2 (desconhecido pelo self e conhecido pelos outros):  o self cego. 
Quadrante 3 (conhecido pelo self e desconhecido pelos outros):  o self secreto. 
Quadrante 4 (desconhecido pelo self e pelos outros):  o self inconsciente.
    
    Os quadrantes variam em tamanho entre os indivduos: algumas clulas so grandes em alguns indivduos e reduzidas em outros. Na terapia, tentamos mudar o tamanho das quatro clulas. Tentamos ajudar a clula pblica a crescer  custa das outras trs e o self secreto a se contrair,  medida que os pacientes, pelo processo de auto-revelao, compartilham mais de si mesmos  inicialmente com o terapeuta e, depois, criteriosamente, com as outras figuras pertinentes em suas vidas. E,  claro, esperamos diminuir o tamanho do self inconsciente ao ajudarmos os pacientes a explorarem e se familiarizarem com as camadas mais profundas de si mesmos.
    Mas  a clula 2, o self cego, que miramos particularmente como o alvo  tanto na terapia individual quanto na de grupo. Uma meta da terapia  aumentar a testagem da realidade e ajudar os indivduos a se verem como os outros o vem.  pela mediao do feedback que o self cego se torna apreciavelmente menor.
    Na terapia de grupo, o feedback  basicamente entre um membro e outro. Nas sesses de grupo, os membros interagem muito com os outros, e se produzem dados considerveis sobre os padres interpessoais. Se o grupo for guiado corretamente, os membros recebero bastante feedback dos outros membros do grupo sobre como eles os percebem. Mas o feedback  uma ferramenta delicada, e os membros logo aprendem que  muito til se:
    
1. 	Ele se origina de observaes do aqui-e-agora.
2.	Ele se segue mais prximo possvel do evento gerador.
3.	Ele se concentra nas observaes e sentimentos especficos gerados no ouvinte, e no nas suposies ou interpretaes sobre a motivao do falante.
4.	O receptor conferir o feedback com outros membros para obter uma validao consensual.
    
    No sistema de duas pessoas da terapia individual, o feedback  menos diversificado e volumoso, mas, ainda assim,  uma parte til do processo teraputico.  pelo feedback que os pacientes se tornam melhores testemunhas de seu prprio comportamento e aprendem a apreciar o impacto de seu comportamento sobre os sentimentos dos outros.
    
   Captulo 38

Oferea feedback com eficincia e delicadeza
    
    
    
    Se voc tiver algumas impresses ntidas do aqui-e-agora que parecem pertinentes s questes centrais do seu paciente, voc dever desenvolver modos de comunicar essas observaes, de maneira que o paciente consiga aceit-las.
    So estas as etapas que considero teis no incio da terapia. Em primeiro lugar, convoco o paciente a ser um aliado e peo sua permisso para lhe oferecer minhas observaes do aqui-e-agora. Em seguida, deixo claro que essas observaes so altamente relevantes para as razes pelas quais o paciente est em terapia. Por exemplo, numa das primeiras sesses, eu poderia dizer:
    
Talvez eu possa ajud-lo a entender o que acontece de errado nos relacionamentos na sua vida, examinando como ocorre o nosso relacionamento. Mesmo que o nosso relacionamento no seja o mesmo que uma amizade, ainda assim existe muito em comum, em especial a natureza ntima da nossa discusso. Se eu puder fazer observaes sobre voc que pudessem lanar luz sobre o que acontece entre voc e os outros, eu gostaria de faz-las. Pode ser assim?
    
    Dificilmente o paciente rejeitar essa oferta e uma vez firmado esse contrato, me sentirei mais ousado e menos intrometido ao fornecer um feedback. Como regra geral, um acordo desse tipo  uma boa idia, e posso lembrar o paciente do nosso contrato, se surgir um constrangimento sobre o feedback.
    Consideremos, por exemplo, estes trs pacientes:
    
Ted, que durante meses fala com uma voz suave e se recusa a olhar diretamente nos meus olhos.
Bob, um executivo-chefe eficiente altamente enrgico, que chega a cada sesso com uma pauta escrita, toma notas durante a sesso e pede que eu repita muitas das minhas frases para no perder uma palavra.
Sam, que divaga e tece continuamente histrias longas, tangenciais, irrelevantes.
    
    Cada um desses trs pacientes relatou uma enorme dificuldade em estabelecer relacionamentos ntimos e, em cada um dos casos, seu comportamento no aqui-e-agora era obviamente relevante quanto aos seus problemas de relacionamento. A tarefa, em cada caso, era descobrir um mtodo adequado de compartilhar minhas impresses.
    
Ted, tenho bem claro que voc nunca olha diretamente nos meus olhos. No sei,  claro, por que voc desvia o olhar, mas sei bem que isso me incita a conversar com voc com grande delicadeza, quase como se voc fosse frgil, e essa sensao de sua fragilidade me faz ponderar com muito cuidado cada coisa que lhe digo. Acredito que essa cautela me impede de ser espontneo e me sentir prximo de voc. Os meus comentrios o surpreendem? Talvez voc j tenha ouvido isso antes.
    
Bob, quero dividir com voc alguns sentimentos. Seu hbito de fazer anotaes e as agendas que voc traz s sesses significam para mim o quanto voc est trabalhando duro para fazer bom uso desse tempo. Dou valor  sua dedicao e preparao, mas, ao mesmo tempo, estas atividades tm um impacto bem definido em mim. Tenho conscincia de uma atmosfera altamente profissional, mas no pessoal, em nossos encontros e freqentemente tambm me sinto to minuciosamente examinado e avaliado que minha espontaneidade  sufocada. Acho que sou mais cauteloso com voc do que gostaria de ser.  possvel que voc afete os outros da mesma maneira?
Sam, deixe-me interromp-lo. Voc est entretido em contar uma longa histria e estou comeando a me sentir perdido  estou perdendo de vista a relevncia dela para o nosso trabalho. Muitas das suas histrias so tremendamente interessantes. Voc  um timo contador de histrias e eu me envolvo com elas, mas, ao mesmo tempo, elas funcionam como uma barreira entre ns. As histrias me mantm longe de voc e impedem um encontro mais profundo. Ser que voc j ouviu outros dizerem algo assim?
    
    Observe cuidadosamente como as palavras foram usadas nessas reaes. Em cada caso, eu me restringi s minhas observaes do comportamento que vi e a como esse comportamento me fez sentir. Tomo cuidado de evitar conjecturas sobre o que o paciente est tentando fazer  isto , no comento que o paciente no olha para mim numa tentativa de me evitar, ou que tenta me controlar com as pautas escritas ou me entreter com as longas histrias. Se eu coloco o foco nos meus prprios sentimentos,  bem menos provvel que eu evoque uma atitude defensiva  afinal de contas, so sentimentos meus e no podem ser contestados. Em cada caso, tambm introduzo a idia de que  meu desejo tornar-me mais ntimo desses pacientes e conhec-los melhor, de que o comportamento em questo me distancia e pode tambm distanciar os outros.
    
   Captulo 39

Melhore a receptividade ao feedback com o uso de "partes"
    
    
    
    Mais algumas sugestes sobre o feedback. Evite oferecer um feedback generalizado; em vez disso, torne-o focado e explcito. Evite simplesmente responder de maneira afirmativa a perguntas gerais dos pacientes sobre o seu afeto por eles. Pelo contrrio, amplie a utilidade da sua resposta, reformulando a questo e discutindo os aspectos do paciente que o atraem para mais perto e os que o distanciam.
    O uso de "partes"  freqentemente um recurso til para diminuir a atitude de defesa. Consideremos, por exemplo, um paciente que quase sempre atrasa o pagamento de sua conta. Sempre que isso  discutido, ele fica dolorosamente envergonhado e oferece muitas desculpas pouco convincentes. Achei teis formulaes como esta:
    
Dave, entendo que possam existir motivos reais para voc no pagar minha conta em dia. Realmente percebo que voc trabalha muito na terapia, que voc me valoriza e que acha o nosso trabalho valioso. Mas tambm acho que existe uma pequena parte resistente em voc que tem alguns sentimentos fortes sobre me pagar. Por favor, gostaria de falar com essa parte.
    
    O uso de "partes"  um conceito til para debilitar a negao e a resistncia em muitas fases da terapia, e  freqentemente uma forma graciosa e gentil de explorar a ambivalncia. Alm do mais, para os pacientes que no conseguem tolerar a ambivalncia e tendem a ver a vida em preto-e-branco,  uma introduo eficaz  noo de tons de cinza.
    Por exemplo, consideremos um dos meus pacientes homossexuais que  imprudente em relao a sexo sem proteo e oferece inmeras racionalizaes. Minha abordagem foi: "John, entendo que voc acredita que, nesta situao, suas chances de pegar HIV  de apenas uma em mil e quinhentas. Mas tambm sei que existe uma parte particularmente imprudente ou descuidada em voc. Quero conhecer e conversar com essa parte  essa uma parte em mil e quinhentas de voc."
    Ou para um paciente desesperanado ou suicida: "Entendo que voc se sente profundamente desanimado, que s vezes tem vontade de desistir, que, neste exato momento, voc tem vontade de tirar sua vida. Mas, mesmo assim, voc est aqui hoje. Alguma parte de voc trouxe o restante de voc ao meu consultrio. Agora, por favor, quero conversar com essa sua parte  a parte que quer viver."
    
   Captulo 40

Feedback: no malhe em ferro frio
    
    
    
    Uma nova paciente, Bonny, entra em meu consultrio. Ela tem 40 anos,  atraente e tem um rosto angelical que brilha como se tivesse acabado de ser esfregado. Embora seja popular e tenha muitos amigos, ela me conta que  sempre deixada para trs. Os homens ficam felizes de ir para a cama com ela, mas invariavelmente decidem sair da sua vida em poucas semanas. "Por qu?", ela pergunta. "Por que ningum me leva a srio?"
    No meu consultrio, ela  sempre fervorosa e entusiasmada, e me lembra uma guia turstica animada ou um adorvel cozinho de estimao abanando o rabo. Parece uma criancinha  inocente, algum que adora se divertir, descomplicada, mas basicamente irreal e desinteressante. No  difcil entender por que os outros no a levam a srio.
    Tenho certeza de que minhas observaes so importantes e que devo fazer uso delas na terapia. Mas como? Como evitar que eu a magoe, fazendo-a se fechar e ficar na defensiva? Um princpio que se mostrou til muitas e muitas vezes  malhar a ferro frio  isto , dar-lhe o feedback sobre este comportamento quando ela estiver se comportando de maneira diferente.
    Por exemplo, certo dia, ela chorou amargamente em meu consultrio quando falava sobre sua ida ao casamento de sua irm mais jovem. A vida estava passando por ela; seus amigos estavam todos se casando, enquanto ela no fazia nada alm de envelhecer. Recompondo-se rapidamente, ela irradiou um enorme sorriso e se desculpou por "ser um beb" e se permitir ficar to abatida no meu consultrio. Aproveitei a oportunidade para lhe dizer que no apenas os pedidos de desculpas eram desnecessrios, mas que, pelo contrrio, era particularmente importante que ela compartilhasse comigo seus momentos de desespero.
    
 Eu me sinto  eu disse  muito mais prximo de voc hoje. Voc parece bem mais real.  como se eu realmente a conhecesse agora  mais do que antes.
Silncio.
 Seus pensamentos, Bonny?
 Voc est dizendo que preciso desmoronar para que voc sinta que me conhece?
 Entendo o que acontece para voc pensar assim. Deixe-me explicar. Muitas vezes em que voc entra no consultrio tenho a sensao de que voc  luminosa e divertida; ainda assim, sinto-me bem distante da verdadeira voc. Existe uma efervescncia em voc nessas ocasies que  bem encantadora, mas que tambm age como uma barreira, mantendo-nos distantes. Hoje  diferente. Hoje, eu me sinto verdadeiramente ligado a voc  e tenho o palpite de que  esse o tipo de conexo que anseia nos seus relacionamentos sociais. Diga-me, minha reao lhe parece bizarra? Ou familiar? Algum mais j lhe disse isso?  possvel que o que estou dizendo tenha alguma relevncia para o que acontece com voc em outros relacionamentos?
    
    Outra tcnica associada a essa emprega fases etrias. Algumas vezes, sinto que um paciente est numa fase etria, outras vezes em outra, e tento descobrir uma forma aceitvel de compartilhar isso com o paciente, geralmente fazendo um comentrio quando sinto o paciente num estado prprio para a idade. Alguns pacientes acham esse conceito particularmente importante e podem se monitorar freqentemente e falar sobre a idade em que se sentem durante uma dada sesso.
    
   Captulo 41

Converse sobre a morte
    
    
    
    O medo da morte sempre se infiltra por baixo da superfcie. Ele nos assombra durante toda a vida e ns erguemos defesas  muitas delas baseadas na negao  para nos ajudar a lidar com a conscincia da morte. Mas no podemos mant-la fora da mente. Ela se difunde pelas nossas fantasias e sonhos. Ela explode sem freios em cada pesadelo. Quando ramos crianas, ficvamos preocupados com a morte, e uma das nossas principais tarefas no desenvolvimento era a de conseguir enfrentar o medo da obliterao.
    A morte  um visitante em todo curso de terapia. Ignorar sua presena transmite a mensagem de que  terrvel demais para ser discutida. Ainda assim, a maioria dos terapeutas evita uma discusso direta sobre a morte. Por qu? Alguns terapeutas a evitam porque no sabem o que fazer com a morte. "Com que finalidade?", perguntam. "Vamos voltar ao processo neurtico, algo sobre o qual podemos fazer alguma coisa." Outros terapeutas questionam a relevncia da morte para o processo teraputico e seguem o conselho do grande Adolph Meyer, que aconselhou a no cocar onde no estiver cocando. Outros, ainda, se recusam a trazer  baila um assunto que inspira uma enorme ansiedade num paciente j ansioso (e tambm no terapeuta).
    Ainda assim, existem vrios bons motivos pelos quais deveramos confrontar a morte no decorrer da terapia. Primeiro, tenha sempre em mente que a terapia  uma explorao profunda e abrangente do curso e significado da vida de uma pessoa; dada a centralidade da morte em nossa existncia, uma vez que vida e morte so interdependentes, como poderamos ignor-la? Desde os primrdios dos pensamentos escritos, os seres humanos percebem que tudo se desvanece, que temos medo do desvanecimento e que precisamos descobrir uma forma de viver apesar do medo e do desvanecimento. Os psicoterapeutas no podem se dar ao luxo de ignorar os vrios grandes pensadores que concluram que aprender a viver bem  aprender a morrer bem.
    
   Captulo 42

Morte e melhoria da qualidade de vida
    
    
    
    Para a maioria dos trabalhadores do setor de sade mental que cuida dos pacientes em estado terminal aconselhou-se, durante o treinamento, a leitura do romance de Tolstoi A morte de Ivan llyich. Ivan Ilyich, um burocrata maldoso que estava morrendo em agonia, depara-se com uma sbita e assombrosa percepo bem no fim de sua vida: ele nota que est morrendo muito mal porque viveu muito mal. Essa percepo repentina gera uma enorme mudana pessoal e, nos seus ltimos dias, a vida de Ivan Ilyich  inundada com uma paz e significado que ele nunca tinha alcanado antes. Muitas outras grandes obras da literatura contm uma mensagem semelhante. Por exemplo, em Guerra e paz, Pierre, o protagonista, se transforma depois de um adiamento de ltimo segundo de sua execuo por uni peloto de fuzilamento. Scrooge, em Um conto de Natal, no se torna subitamente um novo homem por causa de uma injeo de nimo pelas festividades natalinas; sua transformao ocorre quando o esprito do futuro permite que ele testemunhe sua prpria morte e os estranhos brigando por causa de suas propriedades. A mensagem em todas estas obras  simples e profunda: embora o aspecto fsico da morte nos destrua, a idia da morte pode nos salvar.
    Nos anos em que trabalhei com pacientes em estgios terminais de doena, vi muitos pacientes que, ao enfrentarem a morte, passaram por uma mudana pessoal significativa e positiva. Os pacientes sentem que ficam mais sbios; eles revem as prioridades de seus valores e comeam a trivializar as trivialidades de suas vidas.  como se o cncer curasse a neurose  fobias e preocupaes pessoais mesquinhas parecem se desfazer.
    Sempre fiz os estudantes observarem meus grupos de pacientes com cncer. Normalmente, numa instituio de ensino, os grupos permitem a observao dos estudantes, mas o fazem com uma grande m vontade e freqentemente com algum ressentimento latente. Mas no os meus grupos de pacientes com cncer no estgio terminal da doena! Pelo contrrio, eles acolheram com satisfao a oportunidade de compartilhar o que tinham aprendido. "Mas que lstima" ouvi muitos pacientes lamentarem, "que tenhamos tido que esperar at agora, at que nossos corpos estivessem devastados pelo cncer, para aprender a viver."
    Heidegger falava de dois modos de existncia: o modo cotidiano e o modo ontolgico. No modo cotidiano, somos consumidos e distrados pelos meios materiais  ficamos assombrados em saber como as coisas so no mundo. No modo ontolgico, ns nos concentramos em ser per se  isto , ficamos assombrados em saber que as coisas so no mundo. Quando existimos no modo ontolgico  o reino que est alm das preocupaes do dia-a-dia , estamos num estado de prontido particular para mudanas pessoais.
    Mas como mudamos do modo cotidiano para o modo ontolgico? Os filsofos freqentemente falam das "experincias-limite"  experincias prementes que nos arrancam subitamente da nossa "cotidianidade" e fixam nossa ateno no prprio "ser". A experincia-limite mais poderosa  um confronto com a prpria morte. Mas o que dizer das experincias-limite na prtica clnica comum? Como o terapeuta obtm a alavanca para mudana disponvel no modo ontolgico nos pacientes que no esto diante de uma morte iminente?
    Cada curso de terapia  repleto de experincias que, embora menos dramticas, ainda podem efetivamente alterar a perspectiva. O luto, lidar com a morte do outro,  uma experincia-limite cujo poder  raramente aproveitado no processo teraputico.  extremamente freqente no trabalho de luto que nos concentremos extensa e exclusivamente na perda, nas questes inacabadas no relacionamento, na tarefa de nos desprender do morto e de voltar a entrar no fluxo da vida. Embora todas essas etapas sejam importantes, no devemos negligenciar o fato de que a morte do outro tambm serve para confrontar cada um de ns, de maneira violenta e pungente, com a nossa prpria morte. Anos atrs, num estudo sobre luto, descobri que muitos cnjuges em luto foram mais longe que simplesmente passar pela reparao e voltar ao seu estgio de funcionamento antes do luto: entre um quarto e um tero dos indivduos atingiram um novo nvel de maturidade e sabedoria.
    Alm da morte e do luto, surgem muitas outras oportunidades para o discurso relacionado  morte durante o curso de cada terapia. Se tais questes nunca emergem, acredito que o paciente esteja simplesmente seguindo as instrues dissimuladas do terapeuta. Morte e mortalidade formam o horizonte de todas as discusses sobre o envelhecimento, mudanas do corpo, estgios da vida e muitos marcos significativos da vida, como as grandes datas comemorativas, a ida dos filhos para a faculdade, o fenmeno do ninho vazio, a aposentadoria, o nascimento de netos. Uma reunio de ex-colegas pode ser um catalisador particularmente potente. Cada paciente discute, num momento ou outro, as notcias de jornal sobre acidentes, atrocidades, e os obiturios. E, alm disso, tambm existe o inconfundvel rastro da morte em cada pesadelo.
    
   Captulo 43

Como conversar sobre a morte
    
    
    
    Prefiro falar sobre morte de maneira direta e natural. Bem no incio do curso da terapia, fao questo de obter uma histria das experincias dos meus pacientes com a morte e fazer perguntas como: quando foi a primeira vez que voc tomou conscincia da morte? Com quem voc discutiu o assunto? Como os adultos em sua vida responderam s suas perguntas? Que mortes voc vivenciou? Em que funerais compareceu? Crenas religiosas referentes  morte? Como as suas atitudes em relao  morte mudaram durante a sua vida? Quais as fantasias e sonhos fortes sobre a morte?
    Abordo os pacientes com uma grave angstia de morte da mesma maneira direta. Uma dissecao calma e inteiramente natural da angstia  freqentemente tranqilizadora. Muitas vezes  til dissecar o medo e indagar calmamente sobre o que exatamente existe de aterrorizante na morte. As respostas a essa pergunta geralmente incluem medos do processo de morrer, preocupao com os que sobrevivem, preocupaes com a vida aps a morte (que se esquivam da pergunta, transformando a morte num evento no-terminal) e preocupaes quanto  obliterao.
    Depois que os terapeutas demonstrarem sua equanimidade pessoal quando discutirem a morte, seus pacientes levantaro o tpico com uma freqncia muito maior. Por exemplo, Janice, com 32 anos e me de trs filhos, tinha feito uma histerectomia dois anos antes. Preocupada em ter mais filhos, ela tinha inveja das outras mes jovens, ficava irritada quando era convidada a um ch-de-beb de amigas e rompeu inteiramente com sua melhor amiga, grvida, por causa de uma inveja profunda e amarga.
    Nossas sesses iniciais se concentraram no seu desejo irrefutvel de ter mais filhos e suas ramificaes em tantas esferas de sua vida. Na terceira sesso, perguntei-lhe se sabia em que estaria pensando se no estivesse pensando em ter filhos.
    
 Deixe-me mostrar a voc  disse Janice. Ela abriu a bolsa, tirou uma tangerina, descascou-a, ofereceu-me um gomo (que aceitei) e comeu o restante.
 Vitamina C  disse ela.  Como quatro tangerinas por dia.
 E por que a vitamina C  to importante?
 Impede que eu morra. Morrer   essa a resposta  sua pergunta sobre em que eu estaria pensando. Penso sobre morrer o tempo todo.
    
    A morte assombrava Janice desde que tinha 13 anos, quando a me morreu. Tomada pela raiva contra a me por sua doena, ela tinha se recusado a visit-la no hospital durante as ltimas semanas de sua vida. Pouco tempo depois, ela entrou em pnico porque achou que um episdio de tosse indicava cncer de pulmo e os mdicos do pronto-socorro no conseguiram tranqiliz-la. Por ter a me morrido de cncer de mama, Janice tentou retardar o crescimento das mamas amarrando o peito e dormindo sobre a barriga. A culpa por abandonar a me marcou-a por toda a vida e ela acreditava que a dedicao aos filhos era uma expiao por no ter cuidado da me, bem como uma forma de garantir que ela no morreria sozinha.
    Tenha sempre em mente que as preocupaes com a morte freqentemente se disfaram em trajes sexuais. O sexo  o grande neutralizador da morte, a anttese vital absoluta da morte. Alguns pacientes que so expostos a uma grande ameaa da morte subitamente so tomados por preocupaes com pensamentos sexuais. (Existem estudos TAT [Testes de Apreciao Temtica] que documentam um maior contedo sexual em pacientes com cncer.) O termo francs para orgasmo, la petite mort ("pequena morte"), aponta para a perda orgsmica do self, que elimina a dor da separao  o "eu" solitrio desaparecendo no "ns" fundidos.
    Uma paciente portadora de cncer abdominal certa vez se consultou comigo porque tinha se apaixonado loucamente por seu cirurgio, a ponto de suas fantasias sexuais com ele terem substitudo seus medos em relao  morte. Quando, por exemplo, foi marcado para ela um exame importante de ressonncia magntica, no qual ele estaria presente, a deciso sobre que roupa vestir a consumiu tanto que ela perdeu de vista o fato de que sua vida estava por um fio.
    Outro paciente, uma "eterna criana", um menino-prodgio da matemtica com enorme potencial, tinha permanecido infantil e fortemente ligado  me j na fase adulta. Extraordinariamente talentoso para conceber grandes idias, em brainstorms de improviso, em captar rapidamente a essncia de novos e complexos campos de pesquisa, nunca conseguiu tomar a resoluo de concluir um projeto, para construir uma carreira, uma famlia ou uma casa. As preocupaes com a morte no eram conscientes, mas entravam em nossas discusses por um sonho:
    
Minha me e eu estamos num quarto grande. Parece um quarto da nossa velha casa, mas tem uma praia no lugar de uma das paredes. Caminhamos na praia, e minha me insiste para que eu entre na gua. Reluto, mas pego uma pequena cadeira para ela se sentar e sigo em frente. A gua  bem escura, e logo,  medida que avano mais para fundo, at a altura dos meus ombros, as ondas se transformam em granito. Desperto ansiando desesperadamente por ar e encharcado de suor.
    
    A imagem das ondas de granito cobrindo-o, uma imagem poderosa de terror, morte e enterro, ajudou-nos a entender sua relutncia em abandonar a infncia e a me, e entrar por inteiro na vida adulta.
    
   Captulo 44

Converse sobre o significado da vida
    
    
    
    Ns, seres humanos, parecemos ser criaturas em busca de significados que tiveram o infortnio de serem lanadas num mundo destitudo de significado intrnseco. Uma das nossas maiores tarefas  inventar um significado consistente o bastante para sustentar a vida e executar a difcil manobra de negar nossa autoria pessoal desse significado. Assim sendo, conclumos, pelo contrrio, que essa coisa est "a fora" esperando por ns. Nossa procura incessante por sistemas substanciais de significados freqentemente nos lana em crises de significado.
    Mais indivduos buscam terapia por causa de preocupaes com o significado da vida do que os terapeutas muitas vezes percebem. Jung relatou que um tero de seus pacientes o consultavam por esse motivo. As queixas podem assumir diferentes formas. Por exemplo: "Minha vida no tem nenhuma coerncia", "No tenho paixo por nada", "Por que estou vivendo? Para qu?" "Com certeza a vida deve ter algum significado mais profundo." "Sinto-me to vazio  assistir tev toda noite me faz sentir sem sentido, to intil" "Mesmo agora, aos 50 anos de idade, ainda no sei o que quero fazer quando crescer."
    Certa vez tive um sonho (descrito em Momma and the Meaning of Lif) no qual, enquanto pairava prximo da morte num quarto de hospital, subitamente me vi em um passeio no parque de diverses (A Casa dos Horrores). Quando o carro estava prestes a entrar nas sombrias entranhas da morte, repentinamente avistei minha me morta no meio da multido que assistia e gritei para ela: "Mame, mame, o que fao?"
    O sonho, e especialmente meu grito  "Mame, mame, o que fao?" , me assombrou durante muito tempo, no por causa do imaginrio da morte no sonho, mas por causa de suas implicaes sombrias sobre o significado da vida. Seria possvel, especulei, que eu vinha conduzindo minha vida inteira com o objetivo primrio de obter a aprovao da minha me? Por ter tido um relacionamento problemtico com minha me e no ter dado valor  sua aprovao quando ela estava viva, o sonho foi tanto mais mordaz.
    A crise de significado descrita no sonho me incitou a explorar minha vida de maneira diferente. Num conto que escrevi imediatamente depois do sonho, travei uma conversa com o fantasma da minha me para curar a brecha entre ns e para entender como nossos significados de vida se entrelaavam, e, ao mesmo tempo, conflitavam um com o outro.
    Alguns workshops experienciais empregam truques para estimular o discurso sobre o significado da vida. Talvez o mais comum seja perguntar aos participantes o que eles poderiam desejar como epitfio em suas lpides. A maioria dessas indagaes sobre o significado da vida leva a uma discusso de metas como altrusmo, hedonismo, dedicao a uma causa, generatividade, criatividade, auto-realizao. Muitos sentem que projetos com um sentido assumem um significado mais profundo e mais poderoso se forem autotranscendentes  isto , dirigidos para algo ou algum fora deles mesmos, tais como o amor por uma causa, uma pessoa, uma essncia divina.
    O recente sucesso precoce de jovens milionrios do setor de alta tecnologia freqentemente gera uma crise existencial que pode ser instrutiva sobre os sistemas de significado de vida no autotranscendentes. Muitos desses indivduos iniciam suas carreiras com uma viso bem clara  realizar-se, ganhar muito dinheiro, viver a boa vida, receber o respeito dos colegas, aposentar-se cedo. E um nmero sem precedentes de jovens na casa dos trinta fizeram exatamente isso. Mas, ento, surgiu a pergunta: "E agora? E quanto ao restante da minha vida  os prximos quarenta anos?"
    A maioria dos jovens milionrios do setor de alta tecnologia que tenho visto continua a fazer muito do mesmo: iniciam novas empresas, tenta repetir seus sucessos. Por qu? Eles dizem a si mesmos que precisam provar que no foi um golpe de sorte, que conseguem vencer sozinhos, sem um determinado scio ou mentor. Eles aumentam o nvel de exigncia. Para sentir que eles e sua famlia esto seguros, que no precisam de mais um ou dois milhes no banco  precisam de cinco, dez, at cinqenta milhes para se sentirem seguros. Percebem a falta de sentido e a irracionalidade de ganhar mais dinheiro quando j tm mais do que conseguiriam gastar, mas isso no os detm. Percebem que esto tirando o tempo de suas famlias, das coisas mais prximas ao corao, mas simplesmente no conseguem desistir de jogar o jogo. "O dinheiro est l fora  espera" eles me dizem. "Tudo que preciso fazer  apanh-lo." Eles precisam fazer negcios. Um empreendedor imobilirio me disse que sentia que desapareceria se parasse. Muitos tm medo do tdio  mesmo o menor indcio de tdio faz com que voltem correndo para o jogo. Schopenhauer disse que o prprio desejo nunca  satisfeito  assim que um desejo  satisfeito, aparece um outro. Embora possa existir alguma pausa bem breve, algum perodo fugaz de saciedade, ele  imediatamente transformado em tdio. "Cada vida humana", ele disse, " lanada para trs e para frente, entre dor e tdio."
    Diferentemente da minha abordagem das outras preocupaes existenciais supremas (morte, isolamento, liberdade), penso que o significado da vida  mais bem abordado obliquamente. O que devemos fazer  mergulhar num dos muitos significados possveis, particularmente um com uma base autotranscendente.  o compromisso que conta, e ns, terapeutas, fazemos mais bem quando identificamos e ajudamos a remover os obstculos ao compromisso. Como ensinou Buda, a questo do significado da vida no  edificante. Devemos mergulhar no rio da vida e deixar que a questo seja carregada pela corrente.
    
   Captulo 45

Liberdade
    
    
    
    Descrevi anteriormente quatro preocupaes ltimas, quatro fatos fundamentais da existncia  morte, isolamento, significado, liberdade  que, quando confrontados, evocam uma profunda ansiedade, A ligao entre "liberdade" e ansiedade no  intuitivamente evidente porque,  primeira vista, "liberdade" parece conter somente as conotaes indubitavelmente positivas. Afinal de contas, no desejamos ardentemente e lutamos pela liberdade poltica durante todo o curso da civilizao ocidental? Ainda assim, a liberdade tem um lado mais sombrio. Vista da perspectiva da autocriao, escolha, vontade e ao, a liberdade  psicologicamente complexa e permeada de ansiedade.
    Somos, no sentido mais profundo, responsveis por ns mesmos. Somos, como colocou Sartre, os autores de ns mesmos. Atravs do conjunto de nossas escolhas, nossas aes e nossa omisso em agir, acabamos por projetar a ns mesmos. No podemos evitar essa responsabilidade, essa liberdade. Nas palavras de Sartre, "estamos condenados  liberdade".
    Nossa liberdade corre ainda mais fundo que nosso projeto de vida individual. Mais de dois sculos atrs, Kant nos ensinou que somos responsveis por dar forma e significado no somente ao mundo interno, mas tambm ao externo. Encontramos o mundo externo somente  medida que ele seja processado atravs de nosso prprio aparelho neurolgico e psicolgico. A realidade nem sempre  como a imaginamos na infncia  no entramos em (e, em ltima instncia, samos de) um mundo bem-estruturado. Pelo contrrio, desempenhamos um papel central em constituir esse mundo  e ns o constitumos como se ele parecesse ter uma existncia independente.
    E a relevncia do lado sombrio da liberdade para a angstia e para o trabalho clnico? Uma resposta pode ser encontrada olhando-se para baixo. Se somos os constituintes mundanos primais, onde est o solo firme debaixo de ns? O que est debaixo de ns? O nada, Das Nichts, como colocaram os filsofos existenciais alemes. O precipcio, o abismo da liberdade. E, com a compreenso do nada no centro do ser, vem a profunda angstia.
    Portanto, embora o termo liberdade esteja ausente nas sesses de terapia e nos manuais de psicoterapia, seus derivados  responsabilidade, vontade, desejo, deciso  so freqentadores altamente visveis de todos os esforos da psicoterapia.
    
   Captulo 46

Ajudando os pacientes a assumirem responsabilidade
    
    
    
    Enquanto os pacientes continuarem a acreditar que seus maiores problemas so resultado de algo fora de seu controle  aes de outras pessoas, nervosismo, injustias de classes sociais, genes , ns, terapeutas, estaremos limitados naquilo que podemos oferecer. Podemos nos compadecer, sugerir outros mtodos de adaptao para reagir s agresses e s injustias da vida; podemos ajudar os pacientes a conseguir equanimidade ou ensinar-lhes a ser mais eficientes em alterar seu meio ambiente.
    Mas se tivermos esperana de uma mudana teraputica mais significativa, deveremos incentivar nossos pacientes a assumirem responsabilidade  isto , a apreender como eles prprios contribuem para o seu sofrimento. Uma paciente pode, por exemplo, descrever uma srie de experincias horrendas no mundo dos solteiros: os homens a destratam, os amigos a traem, os empregadores a exploram, os amantes a enganam. Mesmo que o terapeuta esteja convencido da veracidade dos eventos descritos, chegar um momento em que ser necessrio prestar ateno ao papel do prprio paciente na seqncia de eventos. O terapeuta poder ter que dizer, na verdade, "Mesmo que noventa e nove por cento das coisas ruins que acontecem a voc sejam culpa de alguma outra pessoa, quero examinar o um por cento restante  a parte que  sua responsabilidade. Temos que examinar o seu papel, mesmo que seja bem limitado, porque  onde posso ser mais til."
    A disposio para admitir responsabilidade varia muito de um paciente para outro. Alguns chegam rapidamente a um entendimento de seu papel em sua frustrao; outros acham to difcil assumir responsabilidade que isso constitui a principal parte da terapia e, assim que esse passo for dado, a mudana teraputica poder ocorrer quase que automaticamente e sem esforo.
    Todo terapeuta desenvolve mtodos para facilitar o ato de assumir responsabilidade. Algumas vezes enfatizo a um paciente muito explorado que, para cada explorador, deve existir um explorado  isto , se eles se encontram num papel de explorado vezes seguidas, certamente, o papel deve conter algum atrativo para eles. O que poderia ser? Alguns terapeutas defendem o mesmo argumento, confrontando os pacientes com a pergunta, "Qual a recompensa para voc nessa situao?"
    O formato de terapia de grupo oferece uma alavanca particularmente poderosa em ajudar os pacientes a compreender sua responsabilidade pessoal. Todos os pacientes comeam no grupo juntos, no mesmo p de igualdade, e, no decorrer das primeiras semanas ou meses, cada membro forja um papel interpessoal particular dentro do grupo  papel que  semelhante ao papel que cada um ocupa em sua vida fora do grupo. Alm do mais, o grupo est a par de como cada membro molda esse papel interpessoal. Estas etapas so bem mais bvias quando acompanhadas no aqui-e-agora do que quando o terapeuta tenta reconstru-las a partir do prprio relato pouco fidedigno do paciente.
    A nfase do grupo de terapia sobre o feedback inicia uma seqncia para se assumir responsabilidade:
    
1. 	Os membros tomam conhecimento de como seu comportamento  visto pelos outros.
2. 	Depois ficam sabendo como seu comportamento faz os outros se sentirem.
3. 	Eles observam como o seu comportamento molda as opinies dos outros sobre eles.
4. 	Finalmente, eles aprendem que essas trs primeiras etapas moldam a maneira como eles passam a se sentir sobre eles mesmos.
    
    Portanto, o processo comea com o comportamento do paciente e termina com o modo como cada um vem a ser valorizado pelos outros e por si prprio.
    Esta seqncia pode formar a base de intervenes poderosas do terapeuta do grupo. Por exemplo:
    
Joe, vamos examinar o que est acontecendo com voc no grupo. Aqui est voc, depois de dois meses, sem se sentir bem acerca de voc mesmo no grupo e com vrios dos membros impacientes com voc (ou intimidados, evitando-o, irritados, aborrecidos ou sentindo-se seduzidos ou trados). O que aconteceu?  um lugar familiar para voc? Estaria disposto a examinar o seu papel nesses acontecimentos?
    
    Terapeutas individuais tambm tiram proveito dos dados aqui-e-agora ao chamarem a ateno para a responsabilidade do paciente no processo teraputico  por exemplo, o atraso do paciente, a omisso de informaes e sentimentos, o esquecimento de anotar os sonhos.
    A premissa da responsabilidade  um primeiro passo essencial no processo teraputico. Assim que os indivduos reconhecem seu papel em criar a difcil condio da sua prpria vida, eles tambm percebem que eles, e somente eles tm o poder de mudar essa situao.
    Olhar para trs para examinar a prpria vida e aceitar a responsabilidade sobre aquilo que fez para si mesmo podem levar a um enorme arrependimento. O terapeuta precisa prever tal arrependimento e tentar reformul-lo. Freqentemente estimulo os pacientes a se projetarem para o futuro e considerarem como eles podem viver agora para que daqui a cinco anos possam olhar para trs na vida sem que o arrependimento volte a devast-los.
    
   Captulo 47

(Quase) Nunca tome decises pelo paciente
    
    
    
    Alguns anos atrs, Mike, um mdico de 33 anos, consultou-me por causa de um dilema urgente: ele tinha um imvel em sistema de temporada1 no Caribe e planejava sair de frias em um ms. Mas havia um problema  um grande problema. Ele tinha convidado duas mulheres para acompanh-lo e ambas tinham aceitado  Darlene, sua namorada de longa data, e Patrcia, uma mulher nova e vibrante que tinha conhecido dois meses antes. O que deveria fazer? Ele estava paralisado pela angstia.
    Ele descreveu seu relacionamento com as duas mulheres. Darlene, uma jornalista, tinha sido a rainha no baile do colgio, com quem ele tinha voltado a encontrar numa reunio de ex-alunos alguns anos antes. Ele a achava bonita e sedutora, e apaixonou-se por ela imediatamente. Embora Mike e Darlene vivessem em cidades diferentes, eles mantiveram um romance intenso durante os trs ltimos anos, falavam-se diariamente pelo telefone e passavam juntos a maioria dos finais de semana e frias.
    Havia vrios meses, entretanto, o ardor do relacionamento tinha esfriado. Mike sentia-se menos atrado por Darlene, a vida sexual deles definhava, suas conversas pelo telefone pareciam desconexas. Alm do mais, os deveres jornalsticos de Darlene exigiam tantas viagens que ela dificilmente saa nos finais de semana e era impossvel ela se mudar para mais perto dele. Mas Patrcia, sua nova amiga, parecia um sonho que se tornara realidade: pediatra, elegante, rica, a menos de um quilmetro de distncia e muito ansiosa por estar com ele.
    Parecia to simples que no havia no que pensar. Refleti de volta para ele as suas descries das duas mulheres, ao mesmo tempo que estranhava, "Qual  o problema?" A deciso parecia to bvia  Patrcia era to certa e Darlene to problemtica , e o prazo final, se esgotava to rapidamente, que senti uma enorme tentao de entrar de sola e lhe dizer para que simplesmente continuasse e anunciasse sua deciso, a nica deciso razovel, a nica que era possvel se tomar. Qual era o motivo do adiamento? Por que piorar as coisas para a pobre Darlene, mantendo-a cruel e desnecessariamente ligada a ele?
    Embora tenha evitado a armadilha de lhe dizer explicitamente o que fazer, consegui transmitir minhas opinies para ele. Ns terapeutas temos nossos jeitinhos ardilosos  declaraes como: "Eu me pergunto o que o impede de agir em relao a uma deciso que parece que voc j tomou." (E eu me pergunto, que diabos os terapeutas fariam sem recorrer ao recurso do "eu me pergunto"?) E, portanto, de uma forma ou de outra, prestei-lhe o grande servio (em apenas trs sesses em ritmo acelerado!) de mobiliz-lo a escrever para Darlene a inevitvel "carta de adeus" de fim de relacionamento, e embarcar para um pr-do-sol caribenho febril com Patrcia.
    Mas ele no ardeu por muito tempo. Nos vrios meses seguintes, coisas estranhas aconteceram. Embora Patrcia continuasse sendo um sonho de mulher, Mike ficou cada vez mais incomodado com sua insistncia por intimidade e compromisso. Ele no gostou de ela lhe dar as chaves do apartamento e de insistir que ele fizesse o mesmo. E, ento, quando Patrcia sugeriu que vivessem juntos, Mike recusou. Nas nossas sesses, ele comeou a falar com entusiasmo sobre o quanto ele valorizava o seu espao e solido. Patrcia era uma mulher extraordinria, sem defeitos. Entretanto ele se sentia invadido. No queria viver com ela, nem com ningum, e logo eles se separaram.
    Estava na hora de Mike procurar um novo relacionamento, e, certo dia, ele me mostrou um anncio que tinha colocado num site de encontros. O anncio especificava caractersticas particulares da mulher que ele desejava (beleza, lealdade, mais ou menos com a mesma idade e formao que as dele) e descrevia o tipo de relacionamento que buscava (um acordo exclusivo, mas separado, no qual ele e ela manteriam, cada um, o seu prprio espao, falariam-se freqentemente pelo telefone e passariam juntos os finais de semanas e as frias). "Sabe de uma coisa, doutor", ele disse melancolicamente, "isso certamente parece muito com a Darlene."
    A moral dessa histria : cuidado com uma interveno apressada de tomar decises pelo paciente.  sempre uma m idia. Como ilustra essa vinheta, no apenas no temos uma bola de cristal, mas trabalhamos com dados no fidedignos. A informao fornecida pelo paciente no somente  distorcida, mas provavelmente muda  medida que o tempo passa ou  medida que muda o relacionamento com o terapeuta. Inevitavelmente, emergem novos e inesperados fatores. Se, como foi verdadeiro neste caso, a informao que o paciente apresenta apia fortemente um curso de ao especfico, o paciente, por inmeros motivos, busca o apoio a uma determinada deciso que pode ou no ser o curso de ao mais sensato.
    Tornei-me particularmente mais ctico com os relatos dos pacientes sobre a culpabilidade dos cnjuges. Muitas e muitas vezes, tive a experincia de encontrar o cnjuge e ficar estarrecido com a falta de convergncia entre a pessoa  minha frente e a pessoa sobre a qual tinha ouvido por tantos meses. O que  geralmente omitido, nos relatos de discrdia conjugai  o papel do paciente no processo.
    Ficamos numa situao muito melhor quando confiamos em dados mais seguros  dados no filtrados pelo vis do paciente. Existem duas fontes particularmente teis de observaes mais objetivas: (1) sesses de casais, onde um terapeuta pode ver a interao entre os parceiros; e (2) se concentrar no relacionamento teraputico aqui-e-agora, no qual os terapeutas podem ver como os pacientes contribuem aos seus relacionamentos interpessoais.
    Uma advertncia: existem ocasies em que as evidncias de que o paciente est sofrendo abuso de outro so to fortes  e a necessidade de uma ao decisiva  to clara  que  obrigao do terapeuta usar de toda a influncia possvel em favor de certas decises. Fao tudo que posso para desencorajar uma mulher com evidncias de abuso fsico a voltar para um ambiente no qual  provvel que ela seja novamente machucada. Da o "Quase" no ttulo deste captulo.
    
   Captulo 48

Decises: uma via regia para os fundamentos existenciais bsicos
    
    
    
    Intervir apressadamente para tomar decises pelos pacientes  uma boa maneira de perd-los. Os pacientes para os quais  designada uma tarefa que eles no podem executar ou no realizaro so pacientes infelizes. Independentemente de se sentirem importunados por serem controlados, de se sentirem inadequados ou de estremecerem com a perspectiva de decepcionar seu terapeuta, o resultado  freqentemente o mesmo  desistem da terapia.
    Entretanto, para alm da possibilidade de erro tcnico, h um motivo ainda mais premente para no se tomar decises pelos pacientes: existe algo muito melhor a fazer com os dilemas de deciso. As decises so uma via regia, uma estrada real, para um rico domnio existencial  o reino da liberdade, responsabilidade, escolha, arrependimento, desejos e vontades. Conformar-se com um conselho antecipado superficial  renunciar  oportunidade de explorar esse reino com seu paciente.
    J que os dilemas decisrios inflamam a angstia da liberdade, muitos fazem o possvel e o impossvel para se desviar das decises ativas.  por essa razo que alguns pacientes buscam se libertar das decises e, atravs de recursos ardilosos, induzem terapeutas incautos a afastar deles o fardo da deciso.
    Ou foram outros em sua vida a tomar a deciso por eles: todo terapeuta j atendeu a pacientes que terminam os relacionamentos por maltratar tanto os parceiros que esses optam por partir. Outros apenas esperam alguma transgresso aberta do outro. Por exemplo, uma de minhas pacientes, presa a um relacionamento altamente destrutivo, disse: "No consigo me decidir a terminar este relacionamento, mas rezo para que eu consiga apanh-lo na cama com outra mulher para que eu possa deix-lo."
    Um dos meus primeiros passos na terapia  ajudar os pacientes a assumirem a responsabilidade por suas aes. Tento ajud-los a entender que eles tomam uma deciso mesmo quando no decidem ou quando manobram o outro para que tome uma deciso por eles. Uma vez que os pacientes aceitam essa premissa e se apropriam de seus comportamentos, de uma forma ou outra, apresento a questo teraputica crucial: "Est satisfeito com isto?" (Satisfeito tanto com a natureza da deciso quanto com seu modo de tomar a deciso.)
    Tomemos, por exemplo, um homem casado que est tendo um caso que o afasta de sua mulher. Ele a maltrata muito para que ela, e no ele, tome a deciso de terminar o casamento. Vou em frente, desnudando seu padro de renegar as decises, um padro que resulta na sua sensao de que ele  controlado por eventos externos. Enquanto ele negar sua prpria atuao, ser improvvel que sofra uma mudana real porque sua ateno estar dirigida para a modificao de seu ambiente, e no de si mesmo.
    Quando esse paciente percebe sua responsabilidade pelo trmino do casamento e percebe tambm que foi ele quem optou por dar um fim a ele, chamo sua ateno para o quanto ele est satisfeito com o modo como tomou a deciso. Teria ele agido de boa-f com sua companheira de tantos anos, com a me de seus filhos? Que arrependimentos ele ter no futuro? Quanto ele respeitar a si mesmo?
    
   Captulo 49

Foco sobre a resistncia  deciso
    
    
    
    Por que as decises so difceis? No romance Grendl, de John Gardner, o protagonista, confuso com os mistrios da vida, consulta um sacerdote sbio que profere duas frases curtas e simples, aterrorizantes: "Tudo passa, e as alternativas so excludentes."
    "As alternativas so excludentes"  esse conceito situa-se no corao de muitas dificuldades decisrias. Para cada "sim" deve haver tambm um "no". As decises so caras porque exigem renncia. Esse fenmeno atraiu grandes mentes em todas as pocas. Aristteles imaginou um cachorro faminto incapaz de escolher entre duas pores de comida, igualmente atraentes e os escolsticos medievais escreveram sobre o asno de Burridan, que morreu de fome entre dois fardos de feno com cheiros igualmente doces.
    No captulo 42, descrevi a morte como uma experincia-limite capaz de mover um indivduo de um estado de esprito cotidiano para um estado ontolgico (um estado de ser no qual estamos cientes de ser), em que uma mudana  mais possvel. A deciso  uma outra experincia-limite. Ela no apenas nos confronta com at que ponto criamos a ns mesmos, mas tambm com os limites das possibilidades. Tomar uma deciso nos tira as demais possibilidades. Escolher uma mulher, ou uma carreira, ou uma escola, significa abrir mo das possibilidades das demais. Quanto mais encaramos nossos limites, mais temos de renunciar ao nosso mito de qualidade especial pessoal, potencial ilimitado, imortalidade e imunidade ante as leis do destino biolgico.  por esses motivos que Heidegger referiu-se  morte como a impossibilidade de possibilidade adicional. O caminho para a deciso pode ser difcil porque leva o territrio tanto da finitude quanto da infundamentabilidade  domnios mergulhados em angstia: Tudo passa, e as alternativas so excludentes.
    
   Captulo 50

Dando conselhos para facilitar a percepo
    
    
    
    Embora ajudemos os pacientes a lidar com os dilemas da deciso, principalmente ajudando-os a assumir responsabilidade e expondo as profundas resistncias ao ato de escolher, todo terapeuta usa muitas outras tcnicas de facilitao.
    Algumas vezes, ofereo conselho ou prescrevo determinados comportamentos, no como uma forma de usurpar a deciso do meu paciente, mas para dar uma sacudidela num padro arraigado de pensamento ou de comportamento. Por exemplo, Mike, um cientista de 34 anos, ficava angustiado sobre se deveria fazer uma parada na casa dos pais para visit-los durante uma viagem profissional que faria em breve. Todas as vezes que tinha feito isso nos ltimos anos, ele havia, sem exceo, tido uma briga com seu pai, um operrio rspido, que ficava contrariado por ter de encontr-lo no aeroporto e o repreendia por no ter alugado um carro.
    Sua ltima viagem tinha provocado uma cena to spera no aeroporto que ele encurtou sua visita e foi embora sem voltar a falar com o pai. Ainda assim, ele queria ver a me, de quem ele era ntimo e que concordava com ele na avaliao do pai como uma pessoa vulgar, insensvel e desprezvel.
    Recomendei vigorosamente que Mike visitasse seus pais, mas que dissesse ao pai que insistia em alugar um carro. Mike pareceu chocado com a minha sugesto. O pai sempre tinha ido busc-lo no aeroporto  esse era o seu papel. Talvez o pai pudesse ficar magoado em no ser necessrio. Alm do mais, por que desperdiar o dinheiro? Ele no teria utilidade para um carro assim que chegasse  casa dos pais. Por que pagar para o carro ficar parado l, sem uso, durante um dia ou dois?
    Eu o lembrei de que o seu salrio de cientista-pesquisador era mais que o dobro do salrio de seu pai. E se ele estava preocupado com o pai ficar magoado, por que no tentar ter uma conversa corts com ele pelo telefone, explicando os motivos para a deciso de alugar um carro?
    "Uma conversa pelo telefone com meu pai?" disse Mike. " impossvel. Nunca nos falamos pelo telefone. S falo com minha me quando telefono."
    "Tantas regras. Tantas regras familiares fixas", falei pensativo. "Voc diz que quer que as coisas mudem com seu pai? Para que isso acontea, pode ser que algumas regras da famlia tenham de ser mudadas. Qual o risco em abrir tudo para discusso  pelo telefone, pessoalmente ou, mesmo, atravs de uma carta?"
    O paciente finalmente cedeu s minhas exortaes e, em seu prprio estilo e prpria voz, se disps a mudar seu relacionamento com o pai. A mudana de uma das partes do sistema familiar sempre afeta as outras partes e, neste caso, a me dele substituiu o pai como o principal problema familiar durante semanas. Ao final, isso tambm foi resolvido; a famlia gradualmente se uniu, e Mike teve uma sensao ntida do papel que desempenhara na distncia que tinha existido entre ele e o pai.
    
    
    Outro paciente, Jared, no conseguia tomar as providncias necessrias para renovar a sua permisso de trabalho e residncia para estrangeiros [o green card]. Embora eu soubesse que provavelmente havia questes dinmicas frteis fundamentando sua protelao, elas teriam de esperar at que ns as explorssemos, porque, se ele no agisse imediatamente, seria forado a deixar o pas, abandonando no somente um promissor empreendimento de pesquisa e um relacionamento romntico florescente, mas tambm a terapia. Perguntei se ele queria minha ajuda com o requerimento para o green card.
    Ele respondeu que sim, e colocamos no papel um plano e cronograma de ao. Ele prometeu que, em vinte e quatro horas, me enviaria por e-mail as cpias dos seus pedidos de cartas de referncia de ex-professores e empregadores, e, na nossa prxima visita, sete dias a partir de ento, ele traria seu requerimento preenchido para o meu consultrio.
    Essa interveno foi suficiente para resolver a crise do green card, e permitiu que voltssemos nossa ateno ao significado da sua protelao, seus sentimentos sobre minha interveno, seu desejo de que eu assumisse o controle por ele e sua necessidade de ser observado e socorrido.
    Outro exemplo envolve Jay, que desejava romper um relacionamento com Meg, uma mulher de quem era ntimo havia vrios anos. Ela era uma amiga ntima de sua esposa e o ajudara a cuidar dela durante uma doena terminal. Mais tarde, apoiou-o durante um terrvel luto de trs anos. Ele tinha se apegado a Meg e vivido com ela durante esse tempo, mas,  medida que se recuperava de seu luto, percebeu que eles no eram compatveis e, depois de mais um ano inteiro de indeciso, ele finalmente pediu a ela que se mudasse da casa dele.
    Embora no a quisesse como esposa, ele era extremamente grato a ela e lhe ofereceu um apartamento sem pagamento de aluguel, num prdio que pertencia a ele. A partir de ento, ele teve uma srie de relacionamentos curtos com mulheres. Sempre que um desses relacionamentos terminava, ele ficava to angustiado pelo isolamento que recorria novamente a Meg, at que algum mais adequado aparecesse. Todo esse tempo, ele continuou a fazer ligeiras insinuaes a Meg de que talvez, no final, os dois pudessem voltar a ser um casal. Meg respondia colocando sua vida em compasso de espera e permanecendo num estado de perptua prontido para ele.
    Sugeri-lhe que suas aes de m-f com Meg eram responsveis no apenas por ela estar paralisada na vida, mas tambm por parte considervel de sua prpria angstia de disforia e culpa. Ele negou que estivesse agindo de m-f e citou como prova sua generosidade para com Meg ao lhe oferecer um apartamento sem pagamento de aluguel. Se ele realmente se sentia generoso para com ela, salientei, por que no ser generoso com ela de uma forma que no a mantivesse ligada a ele  por exemplo, dar-lhe uma nica vez um presente em dinheiro ou a escritura de um apartamento? Mais algumas dessas sesses de confronto resultaram na sua admisso para si prprio e para mim de que, por egosmo, ele impedia que ela partisse  ele a queria manter aguardando, como reserva, como um seguro contra a solido.
    
    
    Em cada um desses casos, o conselho que ofereci no tinha como objetivo ser um fim em si mesmo, mas um meio de incentivar a explorao: das regras dos sistemas familiares; do significado e recompensa na protelao e dos anseios de dependncia; da natureza e conseqncias da m-f.
    Mais freqentemente  o processo de oferecer conselhos que ajuda, e no o contedo especfico do conselho. Por exemplo, um mdico me consultou num estado paralisado de protelao. Ele estava num srio apuro com o seu hospital por causa de sua incapacidade de preencher os pronturios mdicos, o que resul-tava numa montanha de vrias centenas de pronturios em seu consultrio.
    Tentei de tudo para mobiliz-lo. Visitei seu consultrio para avaliar a magnitude da tarefa. Pedi-lhe que trouxesse os pronturios e uma mquina de ditar ao meu consultrio para que eu pudesse fazer sugestes sobre sua tcnica de ditado. Elaboramos um cronograma semanal de ditados, e eu lhe telefonava para conferir se ele estava seguindo fielmente o cronograma.
    Nenhum dos contedos dessas intervenes especficas foi til, mas, ainda assim, ele foi despertado pelo processo  isto , com a minha preocupao ter sido suficiente para me fazer sair do espao do meu consultrio. A melhora que se seguiu em nosso relacionamento acabou levando a um bom trabalho teraputico e, como resultado, ele descobriu seus prprios mtodos para lidar com seu trabalho atrasado.
    
   Captulo 51

Facilitando as decises  outros expedientes
    

    Como todos os terapeutas, tenho tcnicas preferidas de mobilizao, desenvolvidas ao longo de muitos anos de prtica. Algumas vezes, acho til sublinhar o absurdo da resistncia baseada em eventos passados irreversveis. Certa vez, tive um paciente com resistncia, extremamente paralisado na vida, que insistia em culpar a me por eventos que ocorreram dcadas antes. Para ajud-lo a apreender o absurdo de sua postura, pedi-lhe que repetisse vrias vezes a seguinte frase: "No vou mudar, me, at voc me tratar de maneira diferente daquela de quando eu tinha oito anos." De tempos em tempos, ao longo dos anos, usei esse recurso com eficcia (com variaes no texto,  claro, para adequ-lo  situao particular do paciente). Algumas vezes, simplesmente lembro os pacientes de que, mais cedo ou mais tarde, eles tero de desistir da meta de ter um passado melhor.
    Outros pacientes dizem que no podem agir porque no sabem o que querem. Nestes casos, tento ajud-los a localizar e sentir seus desejos. Isso pode ser extenuante e, no final, muitos terapeutas se cansam e desejariam gritar, "Voc nunca quer nada?" Karen Horney algumas vezes disse, talvez exasperada, "Alguma vez voc j pensou em se perguntar o que voc quer?" Alguns pacientes no sentem que tm o direito de querer qualquer coisa, outros abrem mo do desejo para tentar evitar a dor da perda. ("Se eu nunca desejar, nunca mais me sentirei decepcionado") Outros, ainda, no sentem nem expressam desejos, na esperana de que os adultos ao seu redor adivinhem suas necessidades.
    Ocasionalmente, os indivduos podem reconhecer que s desejam quando algo lhes  tirado. Algumas vezes, achei til, quando trabalhava com indivduos confusos sobre quanto a seus sentimentos em relao a um outro, imaginar (ou encenar) uma conversa por telefone na qual o outro rompe o relacionamento. O que eles sentem, ento? Tristeza? Mgoa? Alvio? Exaltao? Podemos, assim, encontrar uma forma de permitir que esses sentimentos mobilizem seu comportamento e decises proativos?
    Algumas vezes, estimulei pacientes presos num dilema decisrio citando uma frase de A queda, de Camus: "Acredite, para um homem, a coisa mais difcil de desistir  daquilo que, afinal de contas, ele realmente no quer."
    Experimentei vrias maneiras de ajudar os pacientes a verem a si mesmos mais objetivamente. Algumas vezes, um estratagema de alterar a perspectiva que aprendi de um supervisor, Lewis Hill,  til. Convoco o paciente como um auto-consultor da seguinte maneira:
    
Mary, estou um pouco emperrado com uma de minhas pacientes e gostaria de a consultar; talvez voc possa ter algumas sugestes teis. Estou atendendo a uma mulher inteligente, sensvel e atraente, de 45 anos, que me diz que ela est num casamento terrvel. Durante anos, ela tinha planejado deixar o marido quando a filha entrasse na faculdade. Esse tempo chegou e se foi, e, apesar do fato de ela ser muito infeliz, continua na mesma situao. Ela diz que o marido no  carinhoso e  verbalmente abusivo com ela, mas no est disposta a lhe pedir que entre numa terapia de casais, j que ela decidiu ir embora e, se ele mudar na terapia de casais, ficaria mais difcil ela faz-lo. Mas passaram cinco anos desde que a filha saiu de casa, ela ainda est l e as coisas ainda continuam iguais. Ela nem entra numa terapia conjugai nem sai de casa. Eu me pergunto se ela estaria desperdiando a nica vida que tem com o intuito de puni-lo. Ela diz que deseja que ele tome a iniciativa. E reza para peg-lo na cama com outra mulher (ou com um homem  ela tem suas suspeitas a respeito) e assim, seria capaz de deix-lo.

    Obviamente, Mary rapidamente se conscientiza de que a paciente  ela mesma. Ouvir ela prpria ser descrita a certa distncia na voz de uma terceira pessoa lhe permitiu ganhar mais objetividade sobre sua situao.
    
   Captulo 52

Conduza a terapia como uma sesso contnua
    
    
    
    Muitos anos atrs, me consultei com Rollo May em terapia por um perodo de mais de dois anos. Ele vivia e trabalhava em Tiburon e, eu, em Paio Alto, uma viagem de setenta e cinco minutos de carro. Achei que poderia tentar fazer bom uso do tempo em trnsito, ouvindo uma fita da sesso teraputica da semana anterior. Rollo concordou em que eu gravasse as sesses e logo descobri que ouvir a fita intensificava maravilhosamente a terapia, j que eu mergulhava mais rapidamente no trabalho mais profundo, nos temas importantes que tinham surgido na sesso anterior. Foi to til que, desde ento, gravo rotineiramente as sesses de pacientes que fazem uma longa viagem at o meu consultrio. Ocasionalmente, fao o mesmo com pacientes que vivem nas proximidades, mas que tm alguma incapacidade especial para lembrar da sesso anterior  talvez uma grande labilidade de afeto ou breves episdios dissociativos.
    Essa tcnica particular ilustra uma importante faceta da terapia  a saber, que a terapia funciona melhor se ela se aproximar de uma sesso contnua. As horas de terapia que tm uma descontinuidade de uma sesso  seguinte so bem menos eficazes. O uso de cada hora da terapia para resolver as crises que se desenvolveram durante a semana  uma forma particularmente ineficaz de trabalhar. Quando comecei nesse campo de trabalho, ouvi David Hamburg, o catedrtico de psiquiatria em Stanford, referir-se  psicoterapia, em tom de gozao, como "cicloterapia", e, de fato, h algo a ser dito a favor dessa viso, no sentido de estarmos continuamente nos dedicando a "trabalhar do comeo ao fim". Abrimos novos temas, trabalhamos neles por algum tempo, mudamos para outras questes, mas voltamos regularmente e repetidas vezes aos mesmos temas, a cada vez nos aprofundando mais na pesquisa. Esse aspecto cclico do processo psicoterpico tem sido comparado  troca de um pneu de automvel. Colocamos as porcas no parafuso, apertamos uma de cada vez at voltarmos  primeira, em seguida repetimos o processo at que o pneu esteja no lugar em condies ideais.
    Raramente sou aquele que comea a sesso. Assim como a maioria dos terapeutas, prefiro esperar pelo paciente. Quero saber seu "ponto de urgncia" (como Melanie Klein se referia a ele). Entretanto, se algum dia eu chego de fato a iniciar a sesso,  invariavelmente para fazer uma referncia ao ltimo encontro. Portanto, se houve uma sesso particularmente importante, emotiva ou truncada, eu poderia comear com: "Discutimos muitas coisas importantes na semana passada. Eu me pergunto, que tipo de sentimentos voc levou para casa com voc?"
    Minha inteno, naturalmente,  vincular a sesso atual  anterior. Minha prtica de escrever resumos para o grupo de terapia e envi-los aos membros do grupo antes da reunio seguinte serve exatamente  mesma finalidade. Algumas vezes, os grupos comeam com os membros discordando com o resumo. Eles enfatizam que viram as coisas de maneira diferente ou que, agora, tm um entendimento diferente daquela do terapeuta. Acolho com satisfao a divergncia porque consolida a continuidade das sesses.
    
   Captulo 53

Faa anotaes de cada sesso
    
    
    
    Se os terapeutas pretendem ser historiadores do processo teraputico e ficar atentos  continuidade das sesses, segue-se que eles devem manter alguma crnica dos eventos. A assistncia mdica gerenciada, e a ameaa de processos judiciais, as pragas gmeas que ameaam a estrutura da psicoterapia, nos deram um presente positivo: incitaram os terapeutas a fazerem anotaes regularmente.
    Nos tempos antigos das secretrias, eu rotineiramente ditava e transcrevia, resumos detalhados de cada sesso. (Muito do material para este e outros livros  extrado dessas anotaes.) Hoje, imediatamente depois da sesso, gasto alguns minutos para colocar no computador as principais questes discutidas em cada sesso, assim como meus sentimentos e as questes inacabadas de cada hora. Sempre organizo minha agenda para que, sem exceo, eu gaste os minutos necessrios para ler as anotaes antes da sesso seguinte. Se considero que no h nada de significativo a escrever, isso, por si s,  um dado importante e provavelmente significa que a terapia est estagnada e que o paciente e eu no estamos desbravando nenhum campo novo. Muitos terapeutas que vem os pacientes vrias vezes por semana tm menos necessidade de anotaes detalhadas porque as sesses permanecem mais vivas na mente.
    
   Captulo 54

Incentive o automonitoramento
    
    
    
    A aventura teraputica  um exerccio de auto-explorao, e insisto muito com os pacientes para que aproveitem toda oportunidade para intensificar nossa investigao. Se um paciente que sempre se sentiu pouco  vontade em reunies sociais conta que recebeu um convite para uma grande festa, geralmente respondo, "Maravilhoso! Que oportunidade para aprender a si mesmo! S que, dessa vez, monitore a voc mesmo  e no deixe de fazer algumas anotaes depois da festa para que possamos discuti-las na sesso seguinte."
    Visitas  casa dos pais so fontes particularmente ricas de informao. Seguindo minha sugesto, muitos dos meus pacientes comeam a ter com os irmos conversas mais longas e mais profundas do que antes. E qualquer tipo de reunio de ex-colegas  uma mina de ouro de dados, como tambm o so quaisquer oportunidades para revisitar velhos relacionamentos. Peo com insistncia aos pacientes que tambm tentem obter feedback dos outros sobre a impresso que eles causavam ou causam. Conheo um senhor de idade que se encontrou com uma colega da sua classe da quinta srie que lhe disse que se lembrava dele como um "garoto bonito com cabelos pretos como carvo e um sorriso travesso". Ele chorou ao ouvir isso. Ele sempre tinha se considerado sem graa e desajeitado. Se pelo menos algum, qualquer um, tivesse lhe dito, ento, que ele era bonito, ele acreditava que isso teria mudado toda a sua vida.
    
   Captulo 55

Quando o seu paciente chora
    
    
    O que voc faz quando um amigo chora em sua presena? Normalmente, voc tenta oferecer conforto. "Pronto, pronto, passou", voc poderia dizer para consolar, ou poderia abraar o amigo, sair em busca de lenos ou tentar encontrar alguma forma de ajudar seu amigo a voltar a se controlar e parar de chorar. A situao teraputica, entretanto, pede algo para alm de reconfortar.
    J que o choro freqentemente significa a entrada nos compartimentos mais profundos da emoo, a tarefa do terapeuta no  a de ser educado e ajudar o paciente a parar de chorar. Muito pelo contrrio   possvel que voc queira encorajar seus pacientes a mergulhar ainda mais fundo. Voc pode simplesmente pedir insistentemente que eles compartilhem seus pensamentos: "No tente sair desse espao. Permanea nele. Por favor, continue a falar comigo; tente colocar seus sentimentos em palavras." Ou voc pode fazer uma pergunta que eu uso freqentemente: "Se suas lgrimas tivessem uma voz, o que estariam dizendo?"
    Podemos pensar na psicoterapia como uma alternncia seqencial de expresso de afeto e anlise de afeto. Em outras palavras, voc incentiva atos de expresso emocional, mas sempre os complemente com uma reflexo sobre as emoes expressas. Essa seqncia  muito mais evidente na terapia de grupo porque emoes bem fortes so evocadas num cenrio de grupo, mas seja tambm evidente no cenrio individual, particularmente no ato de chorar. Portanto, quando ocorre um choro, primeiro mergulho o paciente no contedo e significado do choro e, depois, no deixo de analisar o ato do choro, especialmente no que se refere ao aqui-e-agora. Assim sendo, investigo no apenas os sentimentos com relao ao choro em geral, mas, em particular, qual  a sensao de chorar em minha presena.
    
   Captulo 56

Reserve um tempo para voc mesmo entre os pacientes
    
    
    
    Espero que essa dica impopular seja repassada rapidamente por muitos terapeutas cujo exerccio profissional  assolado pela corrente veloz da necessidade econmica, mas, de qualquer maneira, aqui vai a dica.
    No deprecie voc mesmo e o paciente, pelo simples ato de no reservar um bom tempo entre as sesses. Sempre mantive notas detalhadas de cada sesso e nunca iniciei uma sesso sem as consultar. Minhas notas freqentemente apontam a questo inacabada  temas e tpicos que devem ser explorados ou sentimentos entre mim e o paciente que no foram trabalhados em profundidade. Se voc levar cada sesso a srio, ento o paciente tambm o far.
    Alguns terapeutas agendam as sesses num cronograma to rgido e sem brechas, que eles no tm folga de nenhuma espcie entre os pacientes. Mesmo dez minutos sero insuficientes, na minha opinio, se boa parte desse tempo for gasta em retornar telefonemas. Nunca reservo menos de dez minutos inteiros e prefiro quinze minutos para fazer anotaes, ler as anotaes e pensar entre os pacientes. Intervalos de quinze minutos trazem complicaes: as consultas precisam ser marcadas em horrios quebrados  por exemplo, dez minutos antes ou depois da hora , mas todos os meus pacientes aceitaram isso sem maiores problemas. Isso tambm torna o seu dia mais longo e pode diminuir seus ganhos. Mas vale a pena. Conforme a voz corrente, Abraham Lincoln teria dito que, se tivesse oito horas para cortar uma rvore, gastaria vrias dessas horas para afiar seu machado. No se transforme no lenhador apressado demais para afiar o machado.
    
   Captulo 57

Expresse seus dilemas abertamente
    
    
    
    Geralmente, quando estou paralisado e tenho dificuldade em responder a um paciente, estou preso entre duas ou mais deliberaes concorrentes. Acredito que dificilmente voc cometer um erro ao expressar abertamente o seu dilema. Seguem alguns exemplos.
    
Ted, deixe-me interromper. Sinto-me hoje um pouco aprisionado entre dois sentimentos opostos: de um lado, sei que a histria do seu conflito com seu chefe  importante e sei, tambm, que muitas vezes voc se sente magoado quando eu o interrompo; mas, por outro lado, tenho uma sensao extremamente forte de que voc est evitando alguma coisa importante hoje.

Mary, voc diz que no acredita que eu esteja sendo inteiramente honesto com voc, que sou exageradamente diplomtico e delicado com voc. Acho que tem razo: eu me contenho. Muitas vezes, sinto-me aprisionado em um dilema: por um lado, quero ser mais natural com voc e, contudo, por outro lado, por sentir que voc se magoa facilmente e confere aos meus comentrios um poder desmesurado, sinto que preciso considerar cada palavra com extremo cuidado.

Pete, estou com um dilema. Sei que Ellie  o tpico que voc quer discutir comigo: sinto sua forte presso para faz-lo e no quero frustr-lo. Mas, por outro lado, voc diz saber que o seu relacionamento com ela no faz nenhum sentido, que  todo errado para voc, que nunca dar certo. Parece-me que precisamos ver o que h por baixo ou para alm de Ellie, e tentar descobrir mais sobre o que alimenta a sua poderosa paixo. Suas descries detalhadas de seu relacionamento com ela consumiram tanto das nossas horas recentes que tivemos pouco tempo para uma explorao mais profunda. Sugiro que limitemos o tempo que discutimos Ellie  talvez dez minutos em cada sesso.

Mike, no quero evitar sua pergunta. Sei que voc sente que me esquivo de suas indagaes pessoais. No quero fazer isso e prometo voltar s suas perguntas. Mas realmente sinto que seria mais til para o nosso trabalho se examinssemos antes todos os motivos por trs das suas perguntas.
    
    Um exemplo final. Susan era uma paciente que tinha vindo me ver quando estava prestes a deixar o marido. Depois de vrios meses de terapia produtiva, ela se sentiu melhor e tinha aperfeioado seu relacionamento com ele. Numa certa sesso, descreveu uma conversa recente com o marido enquanto faziam amor, na qual ela mimetizava uma frase minha (distorcendo-a tambm), que lhes proporcionou uma boa risada. O ato conjunto de me ridicularizar os aproximou ainda mais.
    Como responder? Eu tinha vrias possibilidades. Em primeiro lugar, este evento refletia o quanto ela se sentia prxima do marido  o mais prximo que eles tinham estado havia muitssimo tempo, talvez anos. Vnhamos trabalhando arduamente com esta finalidade, e eu poderia ter expressado um pouco do meu prazer pelo seu progresso. Ou poderia ter respondido  sua distoro do meu comentrio para ele. Ou, ainda, poderia ter comentado sobre como ela manuseava os tringulos em geral  ela tinha um padro bem estabelecido de enorme inquietude nos relacionamentos a trs, inclusive no tringulo edipiano  ela, o marido e o filho; ela e dois amigos; e, agora, ela, o marido e eu. Mas meu sentimento preponderante foi de que ela tinha me tratado com m-f e no gostei disso. Eu sabia que ela era muito grata e tinha muitos sentimentos positivos dirigidos a mim, mas, ainda assim, tinha optado por trivializar seu relacionamento comigo para engrandecer seu relacionamento com o marido. Mas seria esse sentimento justificado? No estaria eu colocando meu ressentimento pessoal no caminho daquilo que era profissionalmente melhor para a paciente?
    Por fim, decidi revelar cada um desses sentimentos e meu dilema sobre revel-los. Minha revelao levou-nos a uma discusso frutfera de vrias questes importantes. Ela compreendeu imediatamente que nosso tringulo era um microcosmo e que outros de seus amigos deviam ter tido sentimentos semelhantes aos meus. Sim, era verdade que o marido sentia-se ameaado por mim, que ela quisera acalm-lo e, para isso, me ridicularizou. Mas seria tambm possvel que, na verdade, ela tivesse inconscientemente atiado os sentimentos competitivos dele? E no haveria nenhuma maneira de ela genuinamente tranqiliz-lo um pouco e, ao mesmo tempo, manter a integridade do relacionamento dela comigo? Dar voz aos meus sentimentos iniciou uma investigao do seu padro arraigado e inadequado de jogar uma pessoa contra a outra.
    
   Captulo 58

Faa consultas domiciliares
    
    
    
    Fiz alguns atendimentos domiciliares aos meus pacientes. Muito poucos, pois, sem exceo, cada um deles se mostrou bem proveitoso. Cada visita informou-me sobre aspectos de meus pacientes que, do contrrio, eu nunca teria conhecido  seus passatempos, a intromisso de seu trabalho na casa, sua sensibilidade esttica (evidenciada pelos mveis, decoraes, obras de arte), seus hbitos recreativos, evidncias de livros e revistas em casa. Um paciente que se queixava da falta de amigos tinha uma casa particularmente desarrumada que revelava baixa suscetibilidade s sensibilidades dos visitantes. Uma mulher jovem, atraente e bem-arrumada que procurou ajuda por causa de sua incapacidade de criar um bom relacionamento com homens mostrou to pouco cuidado com o ambiente da sua casa  tapetes com muitas manchas, uma dzia de caixas de papelo cheias de correspondncias antigas, mveis esfarrapados  que no me surpreendeu que seus visitantes masculinos perdessem o interesse.
    Numa visita domiciliar a outra paciente, soube pela primeira vez que ela mantinha mais de doze gatos e que sua casa tinha um cheiro to forte de urina de gato que ela nunca poderia receber convidados em casa. Uma visita  casa de um homem brusco e insensvel mostrou, para meu espanto, paredes cobertas de exemplos de suas primorosas paisagens e caligrafia chinesas.
    A discusso que antecede  visita domiciliar pode ser particularmente produtiva. Os pacientes podem desenvolver ansiedade ante tal exposio; podem vacilar sobre se deveriam fazer uma faxina na casa ou deixar que seu lar seja visto ao natural. Uma paciente ficou muito ansiosa e resistiu  minha visita por algum tempo. Quando vi seu apartamento, ela pareceu exageradamente constrangida enquanto me mostrava uma parede coberta com lembranas de amores passados: bonecas de carnaval, canhotos de ingressos de pera, instantneos de Taiti e Acapulco. O constrangimento dela? Ela tinha um forte desejo de ganhar meu respeito por sua capacidade intelectual e estava envergonhada de que eu a visse to aprisionada ao passado. Ela sabia que era bobagem ficar sonhando com seus amores passados e sentia que eu ficaria decepcionado com ela quando eu visse quo intensamente ela prpria se bloqueava.
    Outro paciente em profundo luto falava to freqentemente da presena dos pertences e fotografias da esposa que sugeri uma visita domiciliar e descobri que sua casa estava cheia de lembranas materiais da esposa, inclusive, no meio da sala de estar, o velho e surrado sof no qual ela havia morrido. As paredes estavam cobertas por suas fotografias, dela ou que ela havia tirado, e por estantes com livros dela. Mais importante de tudo: havia bem pouco dele na casa  seu gosto, seus interesses, do que lhe dava conforto! A visita se mostrou significativa para o paciente no que diz respeito ao processo  que eu me importava o bastante para me oferecer a fazer a visita  e foi o preldio de um estgio de mudana dramtico, quando ele declarou que queria minha ajuda para modificar sua casa. Juntos, elaboramos um cronograma e abordagem para uma srie de modificaes na casa que facilitava e, ao mesmo tempo, refletia o progresso no trabalho do luto.
    Outros ainda revelaram cuidar bem pouco deles mesmos, como se no merecessem nenhuma beleza, nenhum conforto, em suas vidas. Um paciente, para minha grande surpresa, revelou ter mania de acumular centenas de revistas e listas telefnicas velhas empilhadas por toda a casa  um fato que, de outra forma, eu poderia nunca ficar sabendo. Um de meus alunos tinha uma paciente tambm com mania de acumular. Depois de dois anos de terapia, ela finalmente concordou com uma visita do terapeuta, mas com as seguintes palavras: "Voc tem que prometer que no vai gritar." Este comentrio sugere que sua permisso para a visita era um indcio de que ela tinha genuinamente iniciado o processo de mudana.
    Visitas domiciliares so eventos significativos, e no  minha inteno dizer que terapeutas principiantes assumam tal passo levianamente. Limites devem ser antes estabelecidos e respeitados, mas, quando a situao assim o exigir, devemos estar dispostos a sermos flexveis, criativos e individualizados na terapia que oferecemos. Por outro lado, entretanto, eu me pergunto por que a tradio de consultas domiciliares, to comuns na assistncia mdica, agora parece to ousada e arriscada. Fico feliz ao ver as mudanas que atualmente ocorrem, a comear pelos terapeutas de famlia, que mais freqentemente fazem questo de agendar sesses nas casas de seus pacientes.
    
   Captulo 59

No leve muito a srio as explicaes
    
    
    
    Num experimento que descrevi, no qual uma paciente e eu registrvamos, cada um isoladamente, nossas opinies sobre cada sesso teraputica, aprendi que lembrvamos e dvamos valor a aspectos bem diferentes do processo. Eu dava valor s minhas interpretaes intelectuais, enquanto essas tinham pouco impacto sobre a paciente, que, pelo contrrio, dava valor aos pequenos atos pessoais relevantes ao nosso relacionamento. A maioria dos relatos de psicoterapia publicados em primeira mo aponta para a mesma discrepncia: os terapeutas do um valor muito maior que os pacientes para a interpretao e o insight. Ns terapeutas supervalorizamos o contedo da caa ao tesouro intelectual; tem sido assim desde o princpio de tudo, quando Freud nos ofereceu um mau comeo com duas de suas metforas sedutoras, porm mal-orientadas.
    A primeira foi a imagem do terapeuta-arquelogo, passando a escova com extremo cuidado para retirar a poeira das memrias enterradas a fim de revelar a verdade  o que realmente aconteceu nos primeiros anos do paciente: o trauma original, a cena primai, os eventos primordiais. A segunda metfora foi aquela do quebra-cabea. Encontre apenas a ltima pea que falta, sugeriu Freud, e todo ele ser resolvido. Muitas de suas histrias de caso pareciam mistrios, e os leitores avanavam ansiosamente, antecipando um desenlace saboroso no qual todos os enigmas encontrariam sua soluo.
    Naturalmente, transmitimos nosso entusiasmo pela caa intelectual junto aos nossos pacientes e observamos ou imaginamos suas reaes do tipo "arr!" s nossas interpretaes. Nietzsche disse: "At inventamos a expresso no rosto do outro com quem conversamos para que coincida com o pensamento brilhante que imaginamos ter enunciado." Freud no se esforou para ocultar seu entusiasmo pelas solues intelectuais. Mais de um de seus ex-pacientes descreveram seu hbito de pegar sua caixa de "charutos da vitria" para comemorar uma interpretao particularmente incisiva. E a mdia popular h muito apresenta essa viso equivocada da terapia para o pblico. Hollywood caracteristicamente retrata psicoterapeutas ultrapassando muitos obstculos, seguindo muitas pistas erradas, superando a luxria e o perigo para acabar chegando, ao final, ao grande insight esclarecedor e redentor.
    No quero com isso dizer que a aventura intelectual no seja importante. Na verdade, , mas no pelos motivos que geralmente imaginamos. Ansiamos pelo conforto da verdade absoluta porque no podemos suportar a desolao de uma existncia puramente caprichosa. Como afirmou Nietzsche: "Verdade  uma iluso sem a qual uma dada espcie no poderia sobreviver." Ungidos que somos com uma necessidade interna de busca de solues e satisfao gestaltista, ns nos apegamos tenazmente  crena de que uma explicao, alguma explicao,  possvel. Isso torna as coisas suportveis, ungindo-nos com uma sensao de controle e domnio.
    Entretanto no  o contedo do tesouro intelectual escondido que importa, mas a caada, que  a tarefa de acoplamento teraputico perfeito, oferecendo algo para cada participante: os pacientes se deleitam com a ateno dada aos minsculos detalhes de suas vidas, e o terapeuta fica extasiado com o processo de resolver o enigma de uma vida. A beleza disso  que mantm o paciente e o terapeuta firmemente conectados, enquanto o verdadeiro agente de transformao  o relacionamento teraputico  germina.
    Na prtica, h uma enorme complexidade na ligao entre o projeto intelectual e o relacionamento terapeuta-paciente. Quanto mais os terapeutas conhecem a vida passada e presente do paciente, mais penetram nela e se transformam em testemunhas mais ntimas e mais simpticas. Alm do mais, muitas interpretaes so explicitamente dirigidas para melhorar o relacionamento terapeuta-paciente  repetidamente, os terapeutas se concentram na identificao e elucidao dos obstculos que bloqueiam o encontro entre eles prprios e seu paciente.
    E no nvel mais fundamental, o relacionamento entre insight e mudana continua um enigma. Embora tomemos como certo que o insight leva  transformao, de forma alguma essa seqncia  estabelecida empiricamente. De fato, existem analistas experientes, srios, que levantaram a possibilidade de uma seqncia inversa  isto , que o insight se segue  mudana, em vez de preced-la.
    E, finalmente, tenham em mente a mxima de Nietzsche: "No existe verdade, s existe interpretao." Portanto, mesmo que de fato ofereamos algum insight extraordinrio elegantemente acondicionado, devemos ter em conta que  um constructo, uma explicao, no a explicao.
    Consideremos uma viva desesperada que no conseguia ficar sozinha e sem um par, mas, ainda assim, sabotava qualquer novo relacionamento potencial com um homem. Por qu? Ao longo de vrios meses de investigao, chegamos a vrias explicaes:
    
 Ela tinha medo de que estivesse amaldioada. Todo homem que ela havia amado acabara encontrando um fim prematuro. Ela evitava intimidade para proteger o homem contra seu pssimo carma.
 Ela tinha medo de que um homem se aproximasse demais porque ele conseguiria ver dentro dela e descobrir sua maldade fundamental, indecncia e fria mortfera.
 Se ela realmente se permitisse amar um outro, reconheceria definitivamente que o marido estava de fato morto.
 Amar outro homem constituiria traio: significaria que o amor dela pelo marido no era to profundo quanto tinha pensado.
 Ela tivera perdas demais e no conseguiria sobreviver a mais uma. Os homens eram frgeis demais; sempre que olhava para um novo homem em sua vida, via o crnio dele brilhando debaixo da pele e era assolada por pensamentos de que ele em breve se transformaria num saco de ossos.
 Odiava enfrentar seu prprio desamparo. Houve ocasies em que o marido ficou irritado com ela e ela se viu devastada pela raiva dele. Ela estava determinada a nunca mais deixar que isto acontecesse, a nunca ceder a qualquer pessoa tanto controle sobre ela.
 Decidir por um homem significava desistir da possibilidade de qualquer outro homem, e ela relutava em renunciar s suas possibilidades.
    
    Qual dessas explicaes era verdadeira, qual era a correta? Uma s? Algumas? Todas? Cada uma representa um constructo diferente: as explicaes existentes so to numerosas quanto o so os sistemas explicativos existentes. Na poca, nenhuma mostrou ter uma importncia crucial. Mas a busca pela explicao nos manteve comprometidos, e nosso compromisso acabou fazendo a diferena. Ela se arriscou e decidiu se relacionar profundamente comigo, e eu no me esquivei dela. No fui destrudo por sua ira, continuei prximo dela, segurei sua mo quando ela estava extremamente desesperada, continuei vivo e no ca vtima de seu carma amaldioado.


   Captulo 60

Recursos para acelerar a terapia
    
    
    
    Grupos de terapia ou de crescimento pessoal tm usado, h dcadas, tcnicas de acelerao, ou de "descongelamento". Algumas que achei teis incluem a "queda de confiana", na qual o grupo forma um crculo ao redor de um membro, que, de olhos fechados, cai para trs para ser apanhado pelos membros do grupo. No exerccio "ultra-secreto", cada um dos membros escreve, em tiras de papel idnticas e sem detalhes identificadores, um grande segredo que pareceria arriscado que eles revelassem. As declaraes so ento redistribudas, e cada membro l o grande segredo de outra pessoa e discute como se sentiria se tivesse tal segredo. Outra tcnica  reproduzir partes selecionadas do videoteipe de uma reunio anterior. Ou, em grupos de estudantes, os membros se alternam no papel do lder do grupo e criticam o desempenho uns dos outros. Ou, para quebrar um longo silncio inicial, o lder pode sugerir uma rpida "volta" na qual os membros revelam algumas de suas livres associaes durante o silncio.
    Todas essas tcnicas de descongelamento, ou acelerao, formam apenas o primeiro estgio do exerccio. Em cada caso, o lder do grupo deve instruir, deve ajudar os membros do grupo a colher os dados gerados pelo exerccio: por exemplo, as atitudes deles para com a confiana, empatia e auto-revelao.
    Uma das intervenes mais poderosas que tenho usado (nos grupos de pacientes com cncer, bem como num ambiente didtico para grandes platias)  o exerccio do "Quem sou eu?" Cada membro recebe oito tiras de papel e a instruo de escrever uma resposta a "Quem sou eu?" em cada tira. (Algumas respostas provveis: uma esposa, uma mulher, um cristo, um amante de livros, uma me, um mdico, um atleta, um ser sexual, um contador, um artista, uma filha, etc.) Em seguida, cada membro coloca as tiras em ordem da mais perifrica para a mais central (isto , mais perto do cerne da pessoa).
    Depois disso, os membros so instrudos a meditar sobre uma tira, comeando pela mais perifrica, e imaginar qual seria a sensao de largar essa parte da prpria identidade. Um sinal (uma campainha ou sino suave) a cada dois minutos leva os membros para a prxima tira e, depois que o sino tocar oito vezes e todas as tiras tiverem sido cobertas, o procedimento  revertido, e os membros voltam a se apoderar dos aspectos de sua identidade. Na discusso aps o exerccio (essencial tanto nesse exerccio como em todos os outros), os membros discutem os problemas evocados para eles: por exemplo, problemas de identidade e self nuclear, a experincia de abrir mo, as fantasias sobre morte.
    Em geral, considero esses recursos de acelerao menos necessrios ou teis na terapia individual. Algumas abordagens teraputicas  por exemplo, a terapia gestltica  usam um nmero enorme de exerccios que, se utilizados criteriosamente, podem facilitar a terapia. Mas tambm  verdade que alguns jovens terapeutas erram por desenvolver uma caixa de surpresas de exerccios e lanam mo dela para animar a terapia sempre que ela parece diminuir de ritmo. Os terapeutas principiantes precisam aprender que existem ocasies para se ficar em silncio, algumas vezes em comunho silenciosa, outras vezes simplesmente enquanto se espera que os pensamentos dos pacientes surjam numa forma em que possam ser expressos.
    Entretanto, de acordo com a mxima que diz que devemos inventar uma terapia diferente para cada paciente, existem ocasies prprias para que um terapeuta desenvolva algum exerccio que se adapte s necessidades de um paciente em particular.
    Em outra parte deste texto, discuto vrios desses recursos: uma visita domiciliar, a encenao de papis ou um pedido para que os pacientes redijam seu epitfio. Tambm peo que os pacientes tragam velhas fotos de famlia. No apenas me sinto mais ligado ao paciente quando compartilho algumas de suas imagens de figuras importantes do passado, mas a memria do paciente sobre eventos e sentimentos passados significativos  intensamente catalisada pelas fotos antigas. Ocasionalmente  til pedir aos pacientes que escrevam uma carta (para ser compartilhada comigo e no necessariamente para ser enviada) para algum com quem eles possam ter uma importante questo inacabada  por exemplo, um pai ou me indisponvel, ou morto, uma ex-mulher, um filho.
    A tcnica mais comum que uso  a encenao informal. Se, por exemplo, uma paciente discute sua incapacidade de confrontar um parceiro sobre alguma questo  digamos que ela esteja ansiosa com as frias de uma semana junto ao mar com uma amiga porque ela precisa ter um perodo de descanso dirio para ficar sozinha para meditar, ler ou pensar. Eu poderia sugerir um breve exerccio de encenao de papis, em que ela desempenha o papel de sua amiga e eu assumo o seu papel para demonstrar como ela poderia fazer tal pedido. Em outras ocasies, eu poderia fazer o oposto: fazer o papel da outra pessoa e faz-la praticar o que ela poderia dizer.
    Algumas vezes, a tcnica da cadeira vazia de Fritz Perls  til. Instruo alguns pacientes, com uma forte voz interna de autodesprezo, a colocar a parte deles que julga e faz autocrtica numa cadeira vazia e falar com ela, e, em seguida, trocar de cadeira e fazer o papel de juiz que expressa os comentrios crticos para o self manifesto. Novamente, enfatizo, tais tcnicas so teis no como um fim em si mesmas, mas para gerar dados para explorao subseqente.
    
   Captulo 61

Terapia como um ensaio geral para a vida
    
    
    
    Muitos terapeutas estremecem e se encolhem quando ouvem crticos caracterizarem seu trabalho como meramente uma "compra de amizade". Embora exista um gro de verdade nessa frase, ela no merece um acaneamento. A amizade entre o terapeuta e o paciente  uma condio necessria no processo da terapia  necessria, mas no, entretanto, suficiente. A psicoterapia no  um substituto para a vida, mas um ensaio geral para a vida. Em outras palavras, embora a psicoterapia exija um relacionamento ntimo, o relacionamento no  um fim   um meio para um fim.
    A proximidade do relacionamento teraputico serve a vrios propsitos. Proporciona um porto seguro para os pacientes revelarem a si prprios o mais inteiramente possvel. Mais que isso, oferece-lhes a experincia de serem aceitos e compreendidos depois de uma profunda exposio. Ensina aptides sociais: o paciente aprende o que um relacionamento ntimo exige. E ele aprende que uma intimidade  possvel, e at mesmo alcanvel. Por fim, e talvez o mais importante de tudo,  a observao de Carl Rogers de que o relacionamento teraputico serve como um ponto de referncia interno para o qual os pacientes podem voltar em sua imaginao. Uma vez atingido esse nvel de intimidade, eles podem abrigar a esperana e at a expectativa de relacionamentos semelhantes.
     freqente ouvir falar sobre pacientes (quer na terapia de grupo ou na terapia individual) que so pacientes ou excelentes membros do grupo, e, ainda assim, continuam essencialmente os mesmos em suas vidas exteriores. Eles podem se relacionar bem com o terapeuta individual ou ser membros centrais de grupos  fazendo auto-revelaes, trabalhando com afinco, catalisando interaes, e, ainda assim, no aplicarem o que aprenderam a sua condio exterior. Em outras palavras, usam a terapia mais como um substituto do que um ensaio para a vida.
    Esta distino poder se revelar til nas decises de encerramento: a mudana comportamental na situao teraputica no  obviamente suficiente; os pacientes precisam transferir sua mudana para seu ambiente de vida. Nos estgios finais da terapia, sou enrgico na garantia da transferncia do aprendizado. Se me parecer necessrio, comeo a prepar-lo ativamente, para pressionar o paciente a experimentar novos comportamentos nos ambientes de trabalho, sociais e familiares.
    
   Captulo 62

Use a queixa inicial como uma alavanca
    
    
    
    No perca de vista as queixas iniciais dos pacientes. Como ilustra o exemplo a seguir, os motivos para se procurar a terapia dados na primeira sesso podem lhe prestar bons servios durante as fases difceis da terapia.
    
    
    Uma terapeuta de 55 anos veio me consultar por causa de um impasse em seu trabalho com Ron, um aluno de psicologia clnica de 40 anos a quem ela vinha atendendo havia alguns meses. Um pouco tempo antes, Ron fora rejeitado por uma mulher com quem tinha sado algumas vezes e, a partir de ento, se tornara cada vez mais exigente nas horas de terapia e insistia em que sua terapeuta segurasse sua mo e lhe desse abraos para reconfort-lo. Para defender o seu ponto de vista, ele tinha levado um exemplar do meu livro Momma and the Meaning of Life, no qual descrevi os efeitos salutares de se dar a mo a uma viva em luto. Ron ficou amuado, recusou-se a dar a mo ao final das sesses e elaborou listas das deficincias de sua terapeuta.
    A terapeuta sentia-se cada vez mais desconfortvel, confusa, manipulada e aborrecida com o comportamento infantil de Ron. Cada abordagem que ela havia feito para resolver o impasse tinha fracassado, e, cada vez mais assustada com a profundidade da raiva de seu paciente, ela pensava seriamente em encerrar a terapia.
    Na superviso, revisamos o motivo inicial que levou Ron a procurar a terapia  para trabalhar seus relacionamentos com mulheres. Um homem atraente que tinha facilidade para estabelecer relacionamentos com as mulheres, Ron passava a maioria de suas noites com seus colegas de bar, escolhendo mulheres para passar uma nica noite e passando rapidamente para outras. Nas poucas ocasies em que ele encontrava uma mulher particularmente atraente e desejava continuar o relacionamento, ele tinha sido dispensado apressadamente. Ele no tinha certeza sobre a razo disso, mas imaginava que ela havia se cansado com sua insistncia em conseguir exatamente o que queria o tempo todo. Era precisamente por causa desses problemas que ele tinha escolhido uma terapeuta mulher.
    Essa informao lanou muita luz sobre o impasse da terapia e funcionou como um impulso importante. Os contratempos entre o paciente e a terapeuta no foram uma complicao infeliz na terapia, foram um desenvolvimento inevitvel e essencial.  claro que Ron exigiria demais da sua terapeuta.  claro que ele a rebaixaria, e  claro que ela desejaria deix-lo. Mas como transformar isso em benefcio teraputico?
    Lembremos o captulo 40, "Feedback: no malhe em ferro frio". A escolha do momento certo  extremamente importante: as interpretaes sero mais eficientes quando a emoo do paciente tiver diminudo o bastante para permitir que ele assuma uma postura mais desapaixonada quanto a seu comportamento. Quando esse momento chegar, use a alavanca oferecida pelo problema apresentado no incio. Tome como base a aliana teraputica e sugira que, juntos, o terapeuta e o paciente tentem entender o curso dos eventos. Por exemplo:
    
Ron, acho que o que vem acontecendo entre ns nas ltimas semanas  realmente importante. Gostaria de lhe dizer por qu. Vamos pensar novamente nos motivos pelos quais voc veio me ver. Foi por causa dos problemas que surgiam persistentemente entre voc e as mulheres. Dado isso, era inevitvel que essas questes desconfortveis surgissem entre ns dois. E isso passou a acontecer. Portanto, mesmo que no seja confortvel para voc  e nem para mim , deveramos considerar esse fato uma oportunidade rara de aprendizado. Aconteceram aqui coisas que so um reflexo daquilo que acontece na sua vida social, mas h uma diferena fundamental  e  isso que existe de singular na situao teraputica: no vou romper o contato e estarei  sua disposio para que voc possa descobrir alguma coisa  qual nunca teve acesso nos relacionamentos passados  os sentimentos que suas aes evocam na outra pessoa.
    
    Depois disso, a terapeuta pode avanar e compartilhar os sentimentos que ela tem sobre o comportamento de Ron, tomando o cuidado de formul-los com delicadeza e apoio.
    
   Captulo 63

No tenha medo de tocar seu paciente
    
    
    
    No incio da minha especializao em psiquiatria na Johns Hopkins, assisti a uma discusso de caso analtico na qual um debatedor criticou firmemente o jovem terapeuta que apresentava um caso, por esse ter ajudado sua paciente (uma mulher idosa) a vestir o sobretudo no final de uma sesso. Seguiu-se um longo e acalorado debate. Alguns participantes da conferncia, menos propensos a fazer julgamentos, concordaram em que, embora fosse bvio que o terapeuta tivesse cometido um erro, a idade avanada da paciente e a forte nevasca l fora diminuam a gravidade da ofensa.
    Nunca esqueci aquela conferncia e, mesmo agora, dcadas depois, um colega residente de quem continuei amigo e eu ainda fazemos piadas sobre a histria do sobretudo e a viso desumana da terapia que ela representava. Foram necessrios anos de prtica e experincias compensatrias para desfazer o mal de um treinamento to rgido.
    Uma dessas experincias compensatrias ocorreu enquanto eu desenvolvia mtodos de liderana para grupos de apoio a pacientes com cncer. Depois que meu primeiro grupo se reunia havia alguns meses, uma participante sugeriu uma forma diferente de encerrar a reunio. Ela acendeu uma vela, pediu que dssemos as mos e, em seguida, liderou o grupo numa meditao dirigida. Eu nunca tinha dado as mos a um paciente antes, mas, nessa situao, no tive escolha. Juntei-me a eles e imediatamente senti, assim como todos os demais, que aquela era uma maneira inspirada de encerrar nossas reunies e, durante vrios anos, fechamos toda sesso dessa maneira. A meditao era calmante e restauradora, mas foi o toque das mos que me comoveu particularmente. Os limites artificiais  entre paciente e terapeuta, enfermos e sos, agonizantes e viventes  evaporavam  medida que todos nos sentamos unidos aos outros por uma humanidade comum.
    Considero essencial tocar cada paciente em toda sesso  um aperto de mos, uma batidinha no ombro, geralmente ao final da hora, enquanto acompanho o paciente at a porta. Se um paciente quiser segurar minha mo por mais tempo ou quiser um abrao, eu s recusarei se existir algum motivo imperioso  por exemplo, preocupaes com sentimentos sexuais. Mas, qualquer que seja o contato, fao questo de esclarecer na sesso seguinte  talvez algo simples como: "Mary, nossa ltima sesso terminou de uma maneira diferente: voc ficou apertando a minha mo com as suas duas mos durante um longo tempo [ou "Voc pediu um abrao"]. Tive a impresso de que voc estava sentindo alguma coisa forte. Qual  a sua lembrana disso?" Acredito que a maioria dos terapeutas tenha suas prprias regras secretas sobre o toque. Dcadas atrs, por exemplo, uma terapeuta idosa, particularmente competente, contou que, durante muitos anos, seus pacientes rotineiramente terminavam a sesso beijando-a no rosto.
    Toque. Mas certifique-se de que o toque se transforme em combustvel para a usina interpessoal.
    Se um paciente estiver num grande desespero por causa, digamos, de uma recidiva do cncer ou de qualquer outro evento terrvel da vida e pedir durante a sesso para segurar minha mo ou dar um abrao, eu no recusaria da mesma forma como no me negaria a ajudar uma senhora de idade frente a uma nevasca a vestir seu sobretudo. Se eu no conseguir descobrir nenhuma maneira de atenuar a dor, posso perguntar o que ele/a gostaria de mim nesse dia  ficar sentado em silncio, fazer perguntas e dirigir mais ativamente as sesses? Aproximar minha cadeira? Dar as mos? Com o melhor de minha capacidade, tento responder de uma forma amvel e humana, porm, mais tarde, como sempre, esclareo: converso sobre quais sentimentos minhas aes produziram e tambm compartilho meus sentimentos. Se estou preocupado com a possibilidade de minhas aes serem interpretadas como sexuais, compartilho abertamente essas preocupaes e deixo claro que, embora sentimentos sexuais possam surgir no relacionamento teraputico e devam ser expressos e discutidos, nunca haver gestos nesse sentido. Nada tem precedncia, enfatizo, sobre a importncia de o paciente se sentir seguro no consultrio de terapia e durante a hora da terapia.
    Eu nunca,  claro, fao presso por um contato. Se, por exemplo, um paciente vai embora com raiva, recusando um aperto de mo, eu imediatamente respeito esse desejo por distncia. Os pacientes mais profundamente perturbados por vezes vivenciam sentimentos poderosos e idiossincrticos sobre o toque, e se no tenho certeza sobre esses sentimentos, fao perguntas explcitas. "Devemos apertar as mos hoje, como de costume? Ou seria melhor, hoje, que no o fizssemos?" Em todos esses casos, examino invariavelmente o incidente na sesso seguinte.
    Esses pontos gerais servem como guias para a terapia. Os dilemas sobre o toque na terapia no so comuns, mas, quando ocorrem,  importante que os terapeutas no fiquem presos a preocupaes legais e sejam capazes, como demonstra o exemplo a seguir, de serem responsivos, responsveis e criativos em seu trabalho.
    Uma mulher de meia-idade que eu vinha atendendo havia um ano tinha perdido a maior parte do seu cabelo por causa da radioterapia para um tumor cerebral. Ela estava preocupada com a sua aparncia e freqentemente comentava sobre o quanto os outros a achariam medonha sem a peruca. Perguntei como ela achava que eu reagiria. Ela achava que eu, tambm, mudaria minhas opinies sobre ela e a acharia to repulsiva que me esquivaria e me afastaria dela. Opinei que eu no conseguia imaginar me esquivando e me afastando dela.
    Nas semanas seguintes, ela nutriu a idia de remover sua peruca no meu consultrio e, numa certa sesso, anunciou que tinha chegado a hora. Ela engoliu em seco e, depois de me pedir para desviar o olhar, tirou a peruca e, com ajuda de um espelho de bolso, arrumou os tufos restantes de cabelo. Quando dirigi de novo o meu olhar para ela, tive um momento, apenas um momento, de choque com o quanto ela tinha subitamente envelhecido, mas voltei rapidamente a me conectar com a essncia da pessoa adorvel que eu conhecia e tive uma fantasia de correr meus dedos por seus tufos de cabelo. Quando ela perguntou sobre meus sentimentos, compartilhei a fantasia. Seus olhos encheram-se de lgrimas e ela esticou o brao para pegar lenos de papel. Decidi pressionar ainda mais. "Devemos tentar faz-lo?" perguntei. "Isso seria uma coisa maravilhosa", ela respondeu, e, ento, aproximei-me dela e afaguei seu cabelo e couro cabeludo. Embora a experincia tenha durado poucos momentos apenas, permaneceu indelvel nas nossas mentes. Ela sobreviveu ao seu cncer e, anos depois, quando voltou por causa de outro problema, ela comentou que o meu gesto de tocar seu couro cabeludo tinha sido uma epifania, um gesto imensamente positivo que mudou radicalmente a imagem negativa que tinha dela mesma.
    Um testemunho semelhante veio de uma viva que estava em tal desespero que freqentemente chegava ao meu consultrio perturbada demais para falar, mas ficava profundamente reconfortada meramente por eu segurar sua mo. Muito mais tarde, ela comentou que aquilo havia sido ponto de virada na terapia: fizera com que ela se reconfortasse e permitira que se sentisse conectada a mim. Minha mo, disse ela, fora uma ncora que a impedira de ficar  deriva e se afastar em desespero.
    
   Captulo 64

Nunca se envolva sexualmente com os pacientes
    
    
    
    A elevada incidncia de transgresses sexuais tornou-se um problema grave nos ltimos anos, no somente na psicoterapia,  claro, mas em todas as situaes em que existe um diferencial de poder: no sacerdcio, nas foras armadas, no local de trabalho corporativo e poltico, na medicina, nas instituies de ensino  onde voc quiser pensar. Embora tais transgresses constituam um problema de importncia capital em cada um desses cenrios, elas tm um significado particular no campo da psicoterapia, no qual relacionamentos intensos e ntimos so essenciais  jornada e no qual relaes sexuais so imensamente destrutivos para todas as partes, tanto para os terapeutas quanto para os pacientes.
    A psicoterapia  duplamente amaldioada por tais transgresses. No apenas os pacientes so trados e feridos, mas a conseqente reao violenta tem sido altamente destrutiva para o campo todo. Os terapeutas foram forados a exercer a profisso defensivamente. As organizaes de defesa de classe orientam os profissionais a exercerem uma cautela extrema. Eles so advertidos no apenas contra qualquer intimidade incomum, mas contra qualquer coisa que parea intimidade, porque o olhar jurdico pressupe que onde h fumaa deve haver fogo. Em outras palavras, somos aconselhados a adotar uma mentalidade de "fotos instantneas"  isto , a evitar qualquer momento que, fora do contexto, possa parecer suspeito. Evitem a informalidade  esta  a instruo dada aos terapeutas; evitem apelidos, no ofeream caf nem ch, no ultrapassem a hora de cinqenta minutos e no se encontrem com um membro do sexo oposto na ltima hora do dia (para todas essas ofensas, eu me declaro culpado). Algumas clnicas estudaram a possibilidade de gravar em vdeo todas as sesses para garantir a segurana dos pacientes. Conheo um terapeuta que, tendo sido injustamente acusado numa ao judicial, agora se recusa a qualquer contato fsico, mesmo um aperto de mos, com os pacientes.
    Esses procedimentos so perigosos. Se no conseguirmos reconquistar um equilbrio nessa rea, sacrificaremos o prprio cerne da psicoterapia. Foi por este motivo que redigi a dica anterior sobre o toque. E  para garantir que o estudante no caia no erro de equiparar intimidade teraputica  intimidade sexual, que me apresso agora a oferecer os comentrios a seguir sobre transgresso sexual.
    Sentimentos sexuais poderosos rondam a situao teraputica. Como no o fariam, dada a extraordinria intimidade entre o paciente e o terapeuta? Os pacientes desenvolvem regularmente sentimentos de amor e/ou sentimentos sexuais por seu terapeuta. A dinmica de tal transferncia positiva  freqentemente sobredeterminada. Para comear, os pacientes so expostos a uma situao bem incomum, gratificante e deliciosa. Todas as suas manifestaes so examinadas com interesse, cada evento de sua vida passada e presente  explicado, eles so acalentados, recebem cuidados e so incondicionalmente aceitos e amparados.
    Alguns indivduos no sabem como reagir a tal generosidade. O que podem oferecer em troca? Muitas mulheres, em particular as com baixa auto-estima, acreditam que o nico e verdadeiro dote que tm a oferecer  sexual. Sem sexo  uma mercadoria da qual podem ter dependido em relacionamentos passados , elas s conseguem prever uma perda de interesse e, ao final, abandono pelo terapeuta. Para outros, que elevam o terapeuta a uma posio irrealista, grandiosa, maior que a vida, pode tambm existir o desejo de se fundir com algo maior que eles mesmos. Outros, ainda, podem competir pelo amor com os demais pacientes desconhecidos na clnica do terapeuta.
    Todas essas dinmicas devem se tornar parte do dilogo teraputico: de uma forma ou de outra, elas criaram dificuldades para o paciente em sua vida, e  bom, e no lamentvel, que elas venham  tona no aqui-e-agora da hora da terapia. Uma vez que a atrao pelo terapeuta  de ser esperada; esse fenmeno, assim como todos os eventos na sesso teraputica, deve ser explicitamente abordado e compreendido. Se os terapeutas se flagrarem excitados pelo paciente, essa prpria excitao constitui um dado sobre o modo de ser do paciente (supondo que o terapeuta tenha clareza de suas prprias reaes).
    O terapeuta no bate nos pacientes masoquistas para gratific-los. Nem deve se envolver sexualmente com pacientes que anseiam por sexo. Embora a maioria absoluta das transgresses sexuais ocorra entre um terapeuta homem e uma paciente mulher (e por esse motivo, uso "ele" para o terapeuta nesta discusso), problemas e tentaes semelhantes se aplicam para terapeutas mulheres e homossexuais.
    Os terapeutas que tm uma histria de se sentirem no-atraentes s mulheres podem se sentir eufricos e perder a estabilidade quando avidamente perseguidos por pacientes mulheres. Tenha sempre em mente que os sentimentos que surgem na situao teraputica geralmente pertencem mais ao papel que  pessoa: no cometa o equvoco de tomar a adorao transferencial como um sinal de sua atratividade ou charme pessoal irresistvel.
    Alguns terapeutas se vem em apuros porque tm uma vida sexual insatisfatria ou vivem num isolamento excessivo para fazer os contatos sexuais adequados e necessrios. Obviamente,  um erro grave recorrer ao prprio exerccio profissional como uma oportunidade para tais contatos.  importante que os terapeutas faam tudo o que for necessrio para corrigir sua situao  seja por meio de uma terapia individual, terapia conjugai, agncias de casamento, sites de encontros, o que quer que seja. Quando me encontro com tais terapeutas em terapia ou superviso, sinto vontade, e freqentemente digo, que qualquer opo, inclusive visita a uma prostituta,  prefervel  escolha calamitosa de se envolver sexualmente com os pacientes; tenho vontade de lhes dizer, e freqentemente o fao, que encontrem alguma forma de satisfazer suas necessidades sexuais com um dos bilhes de parceiros em potenciais no mundo: qualquer parceiro, exceto seus pacientes. Isso simplesmente no constitui uma opo profissional ou moral.
    Se, ao final de tudo, o terapeuta no conseguir encontrar nenhuma soluo para impulsos sexuais incontrolveis e no for capaz ou no estiver disposto a obter ajuda por meio da terapia pessoal, acredito que ele no deveria exercer a psicoterapia.
    A transgresso sexual  tambm destrutiva para os terapeutas. Os terapeutas transgressores, uma vez que examinam a si prprios com honestidade, entendem que agem para sua prpria satisfao, e no a servio de seu paciente. Os terapeutas que estabeleceram um profundo compromisso com uma vida a servio dos outros praticam uma grande violncia contra eles prprios e contra seus preceitos morais mais ntimos. Em ltima instncia, eles pagam um preo devastadoramente elevado no apenas para o mundo exterior, na forma de censura e punio civis e uma desaprovao generalizada, mas tambm internamente, na forma de vergonha e culpa penetrantes e persistentes.
    
   Captulo 65

Busque aniversrios e questes relacionadas ao estgio da vida
    

    Determinadas datas podem ter um grande significado para muitos pacientes. Como resultado de muitos anos de trabalho com indivduos de luto, passei a respeitar a persistncia e o poder das reaes em datas comemorativas. Muitos cnjuges de luto se sentem tomados por sbitas ondas de desespero que coincidem com marcos referentes ao falecimento do cnjuge  por exemplo, a data do diagnstico definitivo, a morte ou o funeral. No  raro que o paciente no tenha conscincia das datas precisas  um fenmeno que sempre me pareceu uma prova convincente, se  que  necessrio, da existncia da influncia inconsciente sobre os pensamentos e sentimentos conscientes. Tais reaes a aniversrios podem ocorrer repetidamente sem reduo na intensidade durante anos, e at mesmo dcadas. A literatura profissional contm muitos estudos surpreendentes que documentam a reao a aniversrios, tais como a maior incidncia de internaes em hospitais psiquitricos nos aniversrios, at dcadas depois do dia da morte do pai ou da me.
    Determinadas datas marcantes proporcionam aberturas para investigao teraputica de incontveis maneiras. As datas de nascimento, especialmente aquelas significativas, podem oferecer uma janela aberta s preocupaes existenciais e levar a uma maior contemplao do ciclo de vida. Na idade adulta, tenho a impresso de que as celebraes do aniversrio de nascimento so sempre acontecimentos agridoces com uma faceta de lamentao. Alguns indivduos so afetados por um aniversrio que signifique viver mais que seus pais. As datas de aniversrio de aposentadoria, casamento ou divrcio e de muitos outros marcadores tornam clara ao indivduo a marcha inexorvel do tempo e a fugacidade da vida.
    
   Captulo 66

Nunca ignore a "ansiedade da terapia"

    
    Embora eu enfatize que a psicoterapia  um processo criativo e espontneo moldado pelo estilo nico de cada psicoterapeuta e personalizado para cada paciente, existem, contudo, certas regras universais. Uma dessas regras  explorar sempre a ansiedade relacionada  sesso. Se um paciente sente ansiedade durante ou depois da sesso (a caminho de casa ou mais tarde enquanto pensa sobre a sesso) ou quando se prepara para ir  sesso seguinte, sempre fao questo de focar essa ansiedade em profundidade.
    Embora a ansiedade possa algumas vezes resultar do contedo da discusso teraputica,  muito mais comum que ela se origine do processo  dos sentimentos acerca do relacionamento paciente-terapeuta.
    Por exemplo, um paciente disse que se sentia ansioso ao entrar no meu consultrio:
    
 Por qu? O que o deixa ansioso em vir para c?  perguntei.
 Estou apavorado. Sinto que estou patinando sobre gelo fino aqui.
 Qual  o equivalente de cair atravs do gelo em nossa terapia?
 Que voc vai se enjoar das minhas queixas e gemidos, e no vai mais querer me ver.
 Isso deve complicar muito as coisas para voc. Eu recomendo que voc expresse todos os seus pensamentos perturbadores. Isso em si j  bem difcil, e, ento, voc acrescenta mais alguma coisa  que precisa tomar cuidado para no me sobrecarregar ou desencorajar.
    
    Ou outra paciente:

 No queria vir hoje. Fiquei chateada a semana inteira sobre aquilo que voc me disse quando fui pegar o leno de papel.
 O que voc me ouviu dizer?
 Que voc estava farto de me ouvir reclamar e no aceitar a sua ajuda.
 A minha lembrana  bem diferente. Voc estava chorando e, querendo confort-la, estiquei o brao para pegar o leno para voc. Fiquei impressionado com a rapidez com que se movimentou para peg-lo voc mesma  como se fosse para evitar de aceitar alguma coisa de mim  e eu tentei incentiv-la a explorar os seus sentimentos sobre receber minha ajuda. Mas isso no , de forma alguma, o mesmo que uma crtica ou estar 'farto'.
 Realmente tenho alguns sentimentos sobre receber sua ajuda. Penso que voc tem uma quantidade finita de afeto  somente cem pontos  e no quero consumir inteiramente todos os meus pontos.
    
    Se um paciente desenvolve ansiedade durante a sesso, transformo-me num detetive e convoco a ajuda do paciente para repassar microscopicamente a sesso a fim de determinar precisamente quando surgiu o desconforto. O processo dessa investigao implica que a ansiedade no despenca sobre algum por capricho, como chuva, mas tem explicao: possui causas que podem ser descobertas (e, portanto, podem ser evitadas e controladas).
    Algumas vezes, se tenho um forte palpite de que pode existir uma reao tardia a eventos da hora, sugiro, mais para perto do final da sesso, um experimento do pensamento envolvendo uma projeo para o futuro:
    
Ainda nos restam vrios minutos, mas me pergunto se voc poderia se recostar, fechar os olhos e imaginar que a hora terminou e voc est a caminho de casa. Em que estar pensando ou o que estar sentindo? Como julgar nossa sesso de hoje? Que sentimentos voc ter sobre mim ou sobre a maneira como estamos nos relacionando?
    
   Captulo 67

Doutor, acabe com a minha ansiedade
    
    
    
    Se um paciente se sente oprimido pela ansiedade e pede ou suplica por alvio, geralmente considero til perguntar, "Diga-me, qual seria a coisa perfeita para eu dizer? O que exatamente eu poderia dizer que levaria voc a se sentir melhor?" No estou falando,  claro, com a mente racional do paciente, mas sim me dirigindo  parte criana do paciente e pedindo livres associaes sem censuras.
    Em resposta a tal indagao, uma paciente me disse, "Quero que me diga que sou a mais bela e perfeita beb do mundo." Eu lhe disse, ento, exatamente o que ela tinha pedido, e juntos examinamos os efeitos balsmicos das minhas palavras, bem como outros sentimentos emergentes: seu constrangimento por seus desejos infantis e a enorme irritao por precisar me dizer o que falar. Esse exerccio de autoconforto cria um certo paradoxo: o paciente  lanado num estado de esprito jovem e dependente por pedir ao terapeuta que profira as palavras mgicas de alvio, mas, ao mesmo tempo,  forado a assumir uma posio de autonomia por inventar exatamente as palavras que o tranqilizaro.
    
   Captulo 68

Sobre ser o carrasco do amor
    
    
    
No gosto de trabalhar com pacientes que esto apaixonados. Talvez seja por inveja  tambm anseio por encantamento. Talvez seja porque amor e psicoterapia so fundamentalmente incompatveis. O bom terapeuta combate as trevas e busca a iluminao, enquanto o amor romntico  sustentado pelo mistrio e desmorona ante um exame. Odeio ser o carrasco do amor.
    
    Um paradoxo: embora essas linhas iniciais retiradas do Love's Executioner expressem meu desconforto de trabalhar com pacientes apaixonados, ainda assim, elas incitaram muitos pacientes apaixonados a me consultar.
    Naturalmente, o amor chega sob muitas formas e essas linhas se referem somente a um tipo particular de experincia amorosa: o estado de esprito inteiramente enamorado, obcecado, altamente enfeitiado que possui completamente o indivduo.
    Normalmente, tal experincia  gloriosa, mas existem ocasies em que o estado de total paixo causa mais sofrimento que prazer. Algumas vezes, a satisfao do amor  eternamente ilusria  por exemplo, quando uma ou ambas as partes so casadas e no esto dispostas a deixar seu casamento. Algumas vezes, o amor no  correspondido  uma das pessoas ama, e a outra evita contato ou deseja apenas um relacionamento sexual. Algumas vezes, a pessoa amada  inteiramente inalcanvel  um professor, um ex-terapeuta, o cnjuge de um amigo. Freqentemente, uma pessoa pode ficar to absorvida no amor que ela dedica muito tempo  espera de alguma breve viso da pessoa amada, negligenciando tudo o mais  o trabalho, os amigos, a famlia. Um amante num caso extraconjugal pode afastar-se de seu cnjuge, pode evitar intimidade para ocultar algum segredo, pode recusar terapia de casais, pode manter deliberadamente o relacionamento conjugai insatisfatrio para diminuir a culpa e justificar o caso extraconjugal.
    Por mais variadas que sejam as circunstncias, a experincia  a mesma  o amante idealiza a pessoa amada, fica obcecado por ela, freqentemente no deseja nada alm de passar o resto de sua vida acalentando-se em sua presena.
    Para desenvolver um relacionamento emptico com pacientes apaixonados, voc no deve perder de vista o fato de que a experincia deles  bem maravilhosa: a fuso exttica e bem-aventurada; a dissoluo do solitrio "eu" no "ns" encantados pode ser uma das grandes experincias da vida do paciente. Em geral,  aconselhvel expressar seu reconhecimento do estado de esprito deles e se abster de crticas contra o sentimento dourado que cerca a pessoa amada.
    Ningum jamais colocou este dilema melhor que Nietzsche, que, pouco depois de ter "se recobrado" de um caso amoroso apaixonado (mas casto) com Lou Salom, escreveu:
    
Certo dia, um pardal passou voando por mim; e... pensei ter visto uma guia. Agora, todo o mundo est ocupado em provar o quanto estou errado  e existe uma especulao bem europia sobre isso. Bem, quem est melhor? Eu, "o iludido", como dizem, que por conta do canto desse pssaro morou durante todo um vero num mundo superior de esperana  ou aqueles, para quem no existe logro?
    
    Portanto,  necessrio ser delicado com um sentimento que permite que uma pessoa viva num "mundo superior de esperana" D valor ao arroubo do paciente, mas ajude-o tambm a se preparar para o seu fim. E ele sempre termina. Existe uma propriedade verdadeira do amor romntico: nunca perdura  a evanescncia faz parte da natureza de um estado de amor enamorado. Mas tenha cuidado ao tentar apressar sua extino. No tente competir com o amor mais do que voc o faria com poderosas crenas religiosas  so duelos que voc no pode vencer (e existem similaridades entre estar apaixonado e sentir o xtase religioso: um paciente referiu-se ao seu "estado de Capela Sistina" outro descreveu seu amor como sua doena celestial imperecvel). Seja paciente  deixe que o cliente descubra e expresse sentimentos sobre a irracionalidade de seus sentimentos ou desiluso pela pessoa amada. Quando ocorrem quaisquer de tais expresses, eu lembro cuidadosamente das palavras do paciente. Se e quando ele voltar a entrar naquele estado e voltar a idealizar a pessoa amada, poderei relembr-lo de seus comentrios.
    Ao mesmo tempo, exploro ao mximo a experincia, como faria com qualquer estado emocional poderoso. Digo coisas como "Que maravilhoso para voc...  como voltar novamente  vida, no ?  fcil entender por que voc no quer abrir mo disso. Vamos examinar o que lhe permitiu experimentar isso agora?... Conte-me sobre sua vida nas semanas antes de isso lhe acontecer. Quando foi a ltima vez que voc sentiu amor como esse? O que aconteceu quele amor?"
    H vantagem em focar o estado de paixo, em vez de se concentrar na pessoa que  amada.  a experincia, o estado emocional de se amar  no a outra pessoa  que  to imperioso. A frase de Nietzsche "Uma pessoa ama o seu prprio desejo, no o objeto desejado", se revelou freqentemente inestimvel para mim no meu trabalho com pacientes atormentados pelo amor.
    J que a maioria dos indivduos sabe (embora eles procurem no saber) que a experincia no persistir para sempre, tento introduzir suavemente uma perspectiva de longo alcance e desestimular o paciente a tomar qualquer deciso irreversvel com base nos sentimentos que provavelmente sero efmeros.
    Estabelea as metas da terapia bem no incio de seus encontros. Que tipo de ajuda se busca? Obviamente, existe algo de disfuncional na experincia do paciente ou, do contrrio, ele no estaria se consultando com voc. O paciente est pedindo ajuda para se retirar do relacionamento? Freqentemente evoco a imagem de uma balana e indago sobre o equilbrio entre prazer e desprazer (ou felicidade e infelicidade) oferecido pelo relacionamento. Algumas vezes uma folha de tabulao ilustra o equilbrio, e peo aos pacientes que mantenham um registro, com vrios pontos de observao por dia, do nmero de vezes que eles pensam na pessoa amada, ou mesmo o nmero de minutos ou horas por dia dedicados a essa atividade. Os pacientes algumas vezes ficam surpresos com os nmeros, com o quanto de sua vida  consumido por pensamentos circulares repetitivos e, reciprocamente, o quo pouco eles participam da vida em tempo real.
    Algumas vezes, tento oferecer ao paciente uma perspectiva, discutindo a natureza e as diferentes formas de amor. A monografia atemporal de Erich Fromm, A arte de amar,  um recurso igualmente valioso tanto para o paciente quanto para o terapeuta. Freqentemente penso no amor maduro como o amor ao ser e ao crescimento do outro, e a maioria dos clientes ser simptica a esse ponto de vista. Qual , ento, a natureza particular de seu amor? Estariam eles enamorados de algum que, no fundo, realmente no respeitam, ou de algum que os trata mal?
    Infelizmente,  claro, existem aqueles cujo amor  intensificado por no serem tratados bem.
    Se eles desejarem que voc os ajude a sair do relacionamento, voc poderia muito bem lembr-los (e a voc mesmo) que a liberao  rdua e vagarosa. Ocasionalmente, um indivduo emerge quase que instantaneamente de uma grande paixo, de maneira parecida  dos personagens de Sonho de uma noite de vero quando emergem de seu encantamento, mas, na maioria das vezes, os indivduos ficam atormentados com a nsia pela pessoa amada durante muitos meses. Algumas vezes, anos e at dcadas se passam antes que eles consigam se encontrar com a outra pessoa, ou mesmo pensar nela, sem pontadas de desejo ou ansiedade.
    A dissoluo tambm no  um processo constante. Ocorrem retrocessos  e nada  mais propenso a desencadear um retrocesso que um novo encontro com a pessoa amada. Os pacientes oferecem muitas racionalizaes para um novo contato: insistem que, agora, est tudo superado e que uma conversa cordial, um caf ou almoo com a ex-amada ajudar a esclarecer as coisas, ajudar a entender o que aconteceu de errado, ajudar a estabelecer uma amizade adulta duradoura ou at lhes permitir dizer adeus como pessoas maduras.  provvel que nenhuma dessas coisas venha a acontecer. Geralmente, a recuperao do indivduo  retardada, assim como um deslize  um retrocesso para um alcolico em recuperao.
    No se frustre com os retrocessos  algumas grandes paixes esto destinadas a continuar durante anos. No  uma questo de falta de vontade; existe algo na experincia que toca o paciente em nveis muito profundos. Tente entender o papel crucial que a obsesso desempenha na vida interna do indivduo. Acredito que a obsesso amorosa freqentemente serve como uma distrao, mantendo o olhar do indivduo longe dos pensamentos mais dolorosos. Mais cedo ou mais tarde, espero chegar  pergunta: Em que voc estaria pensando se no estivesse obcecado por...?
    
   Captulo 69

Extraindo uma histria
    
    
    
    Bem no incio do curso de especializao, os estudantes de psicoterapia tm aulas sobre alguns esquemas sistemticos para se extrair histrias. Estes esquemas sempre incluem itens como a queixa atual do paciente, a enfermidade presente e a histria (inclusive histria familiar, grau de instruo, sade fsica, terapia anterior, amizades, etc). Existem vantagens evidentes para um mtodo passo a passo de coleta de dados. Os mdicos, por exemplo, recebem treinamento para que, a fim de evitar descuidos, tirem uma histria e faam um exame fsico de maneira altamente rotineira, que consiste numa reviso sistemtica dos sistemas e rgos (sistema nervoso, sistema gastrointestinal, sistema geniturinrio, sistema cardiovascular, sistema musculoesqueltico).
    Determinadas situaes na prtica teraputica exigem um mtodo bem sistemtico de levantamento de histria  por exemplo, nas duas primeiras sesses, quando se tenta obter uma rpida leitura do contexto de vida do paciente; uma consulta limitada pelo tempo; ou ocasies em que  necessrio colher rapidamente os dados para se fazer uma apresentao sucinta aos colegas. Entretanto, uma vez que os terapeutas ganham experincia, eles raramente seguem uma lista sistemtica de perguntas na maior parte de seu trabalho em psicoterapia. A coleta de dados torna-se intuitiva e automtica. No antecede a terapia, mas faz parte da prpria terapia. Como afirmou Erik Erikson, "Extrair histria  fazer histria."
    
   Captulo 70

Uma histria das rotinas dirias do paciente
    
    
    
    Apesar da minha confiana no modo intuitivo de coleta de dados, existe uma investigao particularmente produtiva que sempre fao na primeira ou segunda sesso: "Peo-lhe que me faa um relato detalhado do seu dia tpico."
    Certifico-me de que tudo seja discutido, inclusive hbitos alimentares e de sono, sonhos, recreao, perodos de desconforto e de alegria, tarefas precisas no trabalho, o uso de lcool e drogas e, mesmo, preferncias de leitura, filmes e tev. Se essa investigao for suficientemente detalhada, os terapeutas podero tomar conhecimento de muitas coisas, descobrindo dados que so freqentemente perdidos nos outros sistemas de obteno de histria.
    Presto ateno a muitas coisas: hbitos alimentares, preferncias estticas, atividades em perodos de lazer. Em particular, fico atento s pessoas que fazem parte das vidas dos meus pacientes. Com quem eles tm um contato regular? Que rostos vem regularmente? Com quem tm conversas pelo telefone ou falam pessoalmente durante a semana? Com quem fazem as refeies?
    Por exemplo, em entrevistas iniciais recentes, este questionrio permitiu que eu tomasse conhecimento de atividades que, do contrrio, eu poderia ficar sem saber durante meses: duas horas por dia jogando pacincia no computador; trs horas por noite nas salas de bate-papo sobre sexo na internet sob uma identidade diferente; grande protelao no trabalho e a conseqente vergonha; um cronograma dirio to exigente que fiquei cansado s de ouvir; telefonemas dirios extensos (algumas vezes a cada hora) de uma mulher de meia-idade com o pai; as longas conversas por telefone de uma lsbica com uma ex-amante de quem no gostava, mas de quem se sentia incapaz de se separar.
    Uma investigao dos pequenos detalhes da vida do paciente no apenas leva a um material rico que, do contrrio,  freqentemente perdido, mas tambm oferece um bom incio ao processo de criar laos. Tal discusso intensa das pequenas atividades cotidianas aumenta rapidamente a sensao de intimidade terapeuta-paciente, to necessria no processo de mudana.
    
   Captulo 71

Quem faz parte da vida do paciente?
    
    
    
    Num estudo valioso de relacionamentos interpessoais, a psicloga Ruthellen Josselson usa lpis e papel para criar um instrumento ao estilo "sistema solar" e d instrues aos indivduos participantes de sua pesquisa para que representem a si mesmos como um ponto no centro de uma pgina, e as pessoas em sua vida como objetos ao seu redor a distncias variadas. Quanto mais perto o ponto do centro, mais central o relacionamento. Seu estudo particular acompanhou as mudanas de posio nos satlites em rbita durante um perodo de vrios anos. Embora esse instrumento possa ser desajeitado demais para um uso clnico cotidiano, ainda assim ele serve como um excelente modelo para se visualizar os padres interpessoais.
    Uma das minhas principais tarefas nos meus contatos iniciais  descobrir como a vida do paciente  preenchida. Boa parte dessa informao pode ser obtida durante uma checagem das atividades dirias do paciente, mas no deixo de fazer uma investigao detalhada de todas as pessoas importantes na vida do paciente, bem como quaisquer contatos interpessoais num dia representativo recente. Acho tambm instrutivo indagar sobre todos os melhores amigos, passados e presentes, na vida do paciente.
    
   Captulo 72

Entreviste o outro significante
    
    
    
    Nunca me arrependi de entrevistar alguma figura significativa na vida dos meus pacientes  geralmente um cnjuge ou um parceiro. De fato, ao final de uma entrevista desse tipo, eu invariavelmente me pergunto, "Por que esperei tanto tempo?" ou "Por que no fao isso com maior freqncia?" Quando ouo os pacientes descreverem seus outros significativos, crio uma imagem mental da outra pessoa, esquecendo freqentemente que minhas informaes so altamente distorcidas por terem sido filtradas atravs dos olhos imperfeitos e parciais do paciente. Mas uma vez que conheo os outros significativos, eles ganham carne e osso, e entro mais plenamente na vida do meu paciente. Por conhecer o parceiro do paciente numa situao to fora do comum, sei que eu realmente no o "vejo", mas no  essa a questo  a questo  que minha imagem do rosto e da pessoa do outro permite que eu tenha um encontro mais rico com meu paciente. Alm do mais, o parceiro pode oferecer uma nova perspectiva e informaes valiosas sobre o paciente.
    Os outros significativos sentem-se,  claro, ameaados por um convite para conhecer o terapeuta de seu parceiro. O parceiro entende que o terapeuta que estar o avaliando tem, compreensivelmente, uma lealdade primordial com o paciente. Mas existe uma estratgia que raramente deixa de diminuir a ameaa e  geralmente eficiente para convencer o parceiro a ir  sesso. Instrua o seu paciente da seguinte maneira:
    
John, por favor diga a X que ela poderia me ajudar a ser mais til para voc. Eu gostaria de obter um pouco do feedback dela em relao a voc  especialmente sobre algumas das coisas em voc que ela poderia gostar que mudassem. No  um exame dela, mas uma discusso das observaes dela sobre voc.
    
    Alm do mais, recomendo que a sesso seja realizada exatamente dessa maneira. J que prefiro no ter nenhum conhecimento externo secreto sobre meus pacientes, sempre entrevisto o outro significativo na presena do meu paciente. Incite ofeedback do parceiro e suas sugestes sobre idias de mudanas que o paciente poderia fazer, em vez de realizar uma entrevista pessoal do parceiro. Voc conseguir um quadro suficientemente complexo do parceiro simplesmente pela maneira que ele(a) lhe der o feedback.
    E aconselho tambm que voc no transforme a sesso numa sesso de casais. Quando sua lealdade principal  com um dos membros de um par com quem voc tem um compromisso teraputico, voc no  a pessoa indicada para tratar do casal. Se tentar uma terapia de casais com uma carga de informaes confidenciais obtidas de um dos membros do casal, voc logo ser envolvido em um comportamento de supresso e de duplicidade. Ser melhor que um outro terapeuta, cuja aliana seja equivalente com ambos os participantes, conduza a terapia de casais.
    
   Captulo 73

Explore a terapia anterior
    
    
    
    Se meus pacientes fizeram uma terapia anterior, realizo uma investigao detalhada de sua experincia. Se a terapia tiver sido insatisfatria, os pacientes quase sempre citaro a falta de comprometimento de seu terapeuta anterior. O terapeuta, diro eles, era distante demais, era omisso demais, dava muito pouco apoio, era impessoal demais. Ainda estou para ouvir um paciente reclamar que um terapeuta se exponha demais, apie demais ou que seja pessoal demais (com a exceo,  claro, de casos em que o paciente e terapeuta tiveram um envolvimento sexual).
    Uma vez que voc toma conhecimento dos erros do terapeuta anterior, voc poder evitar repeti-los. Deixe isso explcito, com verificaes peridicas por meio de perguntas diretas simples. Por exemplo: "Mike, ns j nos encontramos em quatro sesses e talvez devssemos verificar como voc e eu estamos nos saindo. Voc falou dos seus sentimentos pelo dr. X, seu terapeuta anterior. Eu me pergunto como isso est se desenrolando comigo. Voc consegue pensar nas ocasies em que teve sentimentos semelhantes por mim ou que lhe pareceu que voc e eu estivssemos nos aproximando de padres semelhantes e improdutivos?"
    Se um paciente teve um curso de terapia bem-sucedido no passado (e, por um motivo qualquer no pde continuar com o mesmo terapeuta), acredito que seja igualmente importante explorar o que deu certo na terapia anterior para incorporar esses aspectos na terapia presente. No espere que esses relatos da terapia bem ou malsucedida deles sejam estticos: eles geralmente mudam  medida que mudam as vises dos pacientes sobre outros eventos passados. Com o tempo, os pacientes podem comear a se lembrar dos efeitos positivos dos terapeutas que tinham inicialmente caluniado.
    
   Captulo 74

Compartilhando o lado sombrio
    
    
    
    De que me lembro das setecentas horas que gastei no diva na minha primeira anlise? Minha memria mais vivida da minha analista, Ouve Smith, aquela ouvinte silenciosa e paciente,  de um dia em que eu tinha me censurado por esperar ansiosa e gananciosamente pelo dinheiro que eu poderia herdar quando meus pais morressem. Eu fazia um trabalho particularmente bom de crtica a mim mesmo quando, de maneira inteiramente fora do habitual, ela entrou subitamente em ao e contestou a acusao com uma nica frase: "Essa  simplesmente a forma como ns somos feitos."
    No foi apenas o gesto de me confortar, embora eu o tenha recebido bem. Tambm no foi a normalizao dos meus impulsos objetos. No, foi algo mais: foi a palavra ns. Foi a inferncia de que ela e eu ramos iguais, que ela, tambm, tinha seu lado sombrio.
    Guardei o presente dela como um tesouro. E o passei adiante muitas vezes. Tento normatizar os impulsos mais sombrios dos meus pacientes de todas as maneiras ao meu alcance. Eu tranqilizo, imito Olive Smith no uso da palavra ns, chamo ateno para a ubiqidade de certos sentimentos ou impulsos, recomendo aos pacientes materiais adequados de leitura (por exemplo, para sentimentos sexuais, sugiro os relatrios de Kinsey, Masters e Johnson, ou os relatrios Hite).
    Eu acolho dentro da normalidade o lado sombrio de todas as maneiras possveis. Ns, os terapeutas, devemos estar abertos a todas as nossas prprias partes sombrias, ignbeis, e existem ocasies em que as compartilhar permitir que os pacientes parem de se flagelar por suas prprias transgresses reais ou imaginrias.
    Certa vez, depois de eu ter elogiado uma paciente pelo tipo de me que ela estava sendo para seus dois filhos, ela ficou visivelmente desconfortvel e anunciou num tom srio que me contaria algo que ela nunca tinha me contado antes, ou seja, que depois de dar  luz seu primeiro filho, ela tinha sentido uma forte inclinao para sair andando do hospital e abandonar o recm-nascido. Embora quisesse ser me, ela no conseguia suportar a idia de desistir dos muitos anos de liberdade. "Mostre-me a me que nunca teve tais sentimentos" eu disse. "Ou o pai. Embora eu ame meus filhos", eu lhe disse, "houve incontveis vezes em que me senti profundamente importunado com o cerceamento que eles causavam nas minhas outras tarefas e interesses na vida."
    O eminente analista britnico D. W. Winnicott foi particularmente corajoso em compartilhar seus impulsos mais sombrios, e um colega meu, quando atende a pacientes preocupadas com a raiva dirigida aos filhos, freqentemente cita um artigo de Winnicott em que ele enumera dezoito motivos pelos quais as mes odeiam seus bebs. Winnicott tambm cita as cantigas de ninar hostis que as mes cantam para os bebs, que, felizmente, no entendem as palavras. Por exemplo:
    
    Nana nen, na copa da rvore,
    Quando o vento soprar, o bero balanar,
    Quando o galho quebrar, o bero cair,
    E abaixo vir o beb, com o bero e tudo o mais
    
   Captulo 75

Freud nem sempre esteve errado
    
    
    
    Criticar Freud tornou-se moda. Nenhum leitor contemporneo pode escapar das recentes crticas sarcsticas condenando a teoria psicanaltica por ser to ultrapassada quanto a cultura de outrora da qual ela surgiu. A psicanlise  atacada por ser considerada uma pseudocincia baseada num paradigma cientfico obsoleto e eclipsado pelos recentes avanos na neurobiologia dos sonhos e na gentica da esquizofrenia e dos transtornos afetivos. Alm do mais, os crticos afirmam que se trata de uma fantasia predominantemente masculina do desenvolvimento humano, prolfica em sexismo, construda a partir de histrias de caso distorcidas e observaes imprecisas, por vezes imaginrias.
    To dominantes e perniciosas foram essas crticas que elas se infiltraram at mesmo nos programas de treinamento em terapia, e toda uma gerao de profissionais de sade mental foi educada com uma viso crtica e inteiramente desinformada do homem cujas idias compem o prprio alicerce da psicoterapia.
    Deixe-me sugerir um experimento mental. Imagine que voc esteja desesperado por causa do fracasso de um relacionamento. Voc  perseguido por pensamentos de dio e de menosprezo por uma mulher que, durante meses, voc tinha idealizado. Voc no consegue parar de pensar nela, sente-se profundamente, talvez mortalmente, magoado e pensa na possibilidade de cometer suicdio  no apenas para acabar com a sua dor, mas para punir a mulher que a causou. Voc continua petrificado em desespero apesar dos melhores esforos dos seus amigos para consol-lo. Qual seria o seu prximo passo?
     bem provvel que voc pensasse em consultar um psicoterapeuta. Seus sintomas  depresso, raiva, pensamentos obsessivos , tudo sugere no apenas que voc precisa de terapia, mas que voc tiraria um grande proveito dela.
    Tente, agora, uma variao desse experimento. Imagine que voc tem os mesmos sintomas. Mas a poca  h mais de cem anos, digamos 1882, e que voc vive na Europa Central. O que voc faria?  este precisamente o desafio que enfrentei h alguns anos enquanto escrevia meu romance Quando Nietzsche chorou. Meu enredo exigia que Nietzsche consultasse um terapeuta em 1882 (o ano em que ele estava profundamente desesperado por causa do trmino de seu relacionamento com Lou Salom).
    Mas quem seria o terapeuta de Nietzsche? Depois de muita pesquisa histrica, ficou evidente que no existia tal criatura em 1882  um pouco mais de um sculo atrs. Se Nietzsche tivesse recorrido  ajuda de um mdico, ele teria sido informado de que o mal de amor no era um problema mdico e teria sido aconselhado a uma temporada em Marienbad ou entre outros balnerios da Europa para uma cura com sombra e gua fresca. Ou, talvez, ele poderia ter sido encaminhado a um simptico sacerdote para aconselhamento religioso. Terapeutas seculares praticantes? No havia nenhum! Embora Liebault e Bernheim tivessem uma escola de hipnoterapia em Nancy, na Frana, eles no ofereciam nenhuma psicoterapia per se; somente remoo hipntica dos sintomas. O campo da psicoterapia secular ainda tinha de ser inventado; aguardava a chegada de Freud, que, em 1882, ainda era um interno de medicina e no tinha entrado no campo da psiquiatria.
    No apenas Freud inventou sozinho o campo da psicoterapia, mas o fez de uma s vez. Em 1895 (em Estudos sobre histeria, de co-autoria de Josef Breuer), ele escreveu um captulo incrivelmente presciente sobre psicoterapia, que prefigura muitos dos principais progressos que ocorreriam durante os cem anos seguintes. Nele, Freud postula os fundamentos do nosso campo: o valor do insight e da profunda auto-explorao e expresso; a existncia da resistncia, transferncia, trauma reprimido; o uso de sonhos e fantasias, a encenao, a associao livre; a necessidade de abordar problemas caracterolgicos, bem como os sintomas; e a necessidade absoluta de um relacionamento teraputico de confiana.
    Eu realmente considero essas questes to instrumentais para o ensino do terapeuta que, durante dcadas, ofereci em Stanford um curso de apreciao de Freud no qual enfatizava dois pontos: uma leitura dos textos de Freud (em lugar das fontes secundrias) e uma apreciao de seu contexto histrico.
    Freqentemente, as obras de divulgao so teis para que os estudantes leiam os trabalhos de pensadores que no so capazes de escrever com clareza (ou escolhem obscuridade)  por exemplo, filsofos como Hegel, Fichte ou mesmo Kant, ou, no campo da psicoterapia, Sullivan, Fenichel ou Fairbairn. No  o caso com
    Freud. Embora no tenha ganhado um Prmio Nobel pela contribuio cientfica, foi concedido a ele o Prmio Goethe por realizao literria. Do incio ao fim dos textos de Freud, sua prosa brilha, mesmo atravs do vu da traduo. De fato, muitas das narrativas clnicas lembram as de um exmio contador de histrias.
    Nas minhas aulas, concentro-me particularmente nos primeiros textos, Estudos sobre histeria, sees selecionadas de A interpretao de sonhos, e Trs ensaios para a teoria da sexualidade, e fao um esboo do contexto histrico  ou seja, o Zeitgeist psicolgico de fins do sculo XIX  o que permite que o estudante perceba o quanto seus insights foram verdadeiramente revolucionrios.
    Mais um ponto: no devemos avaliar as contribuies de Freud com base nas posies propostas pelos vrios institutos psicanalticos freudianos. Freud teve muitos seguidores sedentos por alguma ortodoxia ritualizada, e muitos institutos analticos adotaram um ponto de vista conservador e esttico do seu trabalho, totalmente em desacordo com sua inclinao criativa e inovadora em eterna transformao.
    No meu prprio progresso profissional, fui excessivamente ambivalente em relao aos institutos de ensino psicanaltico tradicional. Eu tinha a impresso de que a postura analtica conservadora da minha poca supervalorizava a importncia do insight, particularmente nas questes do desenvolvimento psicossexual, e, alm do mais, no tinha a menor idia da importncia do encontro humano no processo teraputico. (Iheodor Reik escreveu: "O prprio demnio no poderia apavorar muitos analistas mais que o uso da palavra eu?') Conseqentemente, optei por no entrar num instituto analtico e, quando olho para trs para analisar minha carreira, considero que essa foi uma das melhores decises da minha vida. Embora eu tenha me deparado com um enorme sentimento de isolamento profissional e incerteza, tive a liberdade de me dedicar aos meus prprios interesses e pensar sem preconcepes limitantes.
    Hoje, meus sentimentos sobre a tradio psicanaltica mudaram consideravelmente. Embora no goste de muitos dos arreios e posturas ideolgicas dos institutos psicanalticos, ainda assim essas instituies so freqentemente as nicas que existem, o nico lugar onde questes psicodinmicas tcnicas srias so discutidas pelas melhores e mais brilhantes mentes clnicas em nosso campo. Alm do mais, est havendo, em minha opinio, um desenvolvimento salutar recente no pensamento e prtica analticos: isto , um interesse e literatura analticos em rpido crescimento acerca da intersubjetividade e a psicologia de duas pessoas, que refletem uma nova conscincia sobre o papel crucial do encontro humano bsico no processo de mudana. Num grau significativo, analistas progressistas se empenham por uma maior autenticidade e exposio no seu relacionamento com os pacientes.
    J que a assistncia mdica gerenciada incentiva uma especializao mais breve (e, portanto, o corte de custos atravs de uma menor remunerao do terapeuta), os terapeutas mais do que nunca precisam de um treinamento clnico suplementar em nvel de ps-graduao. Os institutos psicanalticos (liberalmente definidos  freudianos, junguianos, interpessoais, existenciais) oferecem, de longe, a ps-graduao mais sria e cuidadosa em terapia dinmica. Alm do mais, a cultura do instituto compensa o isolamento to inerente  prtica teraputica, por oferecer uma comunidade de mentes semelhantes, um grupo de colegas que enfrentam desafios intelectuais e profissionais semelhantes.
    Talvez eu seja desmesuradamente alarmista, mas me parece que, nestes dias de ataque implacvel ao campo da psicoterapia, os institutos analticos podem se tornar o ltimo bastio, o repositrio de sabedoria coligida sobre psicoterapia, basicamente da mesma maneira que a Igreja foi, durante sculos, o repositrio da sabedoria filosfica e o nico reino em que as questes existenciais srias  propsito da vida, valores, tica, responsabilidade, liberdade, morte, comunidade, conectividade  eram discutidas. Existem similaridades entre os institutos psicanalticos e as instituies religiosas do passado, e  importante que no repitamos as tendncias de algumas instituies religiosas de suprimir outros fruns do discurso pensador e legislar sobre o que os pensadores tm permisso para pensar.
    
   Captulo 76

A TCC no  to boa quanto dizem... ou: no tenha medo da temvel TEV
    
    
    
    O conceito de TEV (terapia empiricamente validada) teve um enorme impacto recente  at agora, s negativo  sobre o campo da psicoterapia. Somente terapias empiricamente validadas  na realidade, isso significa a terapia cognitivo-comportamental (TCC) breve  so autorizadas por muitos dos provedores de assistncia mdica gerenciada. Escolas de ps-graduao em psicologia que concedem graus de mestrado e doutorado esto reformulando seus currculos para se concentrar no ensino das TEVs; exames para a concesso de licena garantem que os psiclogos sejam adequadamente imbudos do conhecimento da superioridade da TEV; e as principais agncias federais de financiamento de pesquisas em psicoterapia sorriem com particular benevolncia para a pesquisa em TEV.
    Todos estes acontecimentos criam uma dissonncia para muitos especialistas clnicos veteranos que so expostos diariamente aos gestores da assistncia mdica gerenciada que insistem no uso das TEVs. Os clnicos veteranos vem uma aparente avalanche de evidncias cientficas que "demonstram" que sua prpria abordagem  menos eficaz que a oferecida pelos terapeutas novatos (e baratos) que aplicam a TCC regrada em perodos de tempo assombrosamente breves. No fundo, eles sabem que isso est errado, suspeitam da presena de fumaa sem substncia, mas no tm nenhuma rplica baseada em evidncias e, de modo geral, retraram-se e tentam ocupar-se com seu trabalho na esperana de que o pesadelo acabe.
    Publicaes metanalticas recentes esto recuperando parte do equilbrio. (Baseio-me fortemente na excelente reviso e anlise de Weston e Morrison.) Em primeiro lugar, insisto com os clnicos que tenham sempre em mente que terapias no-validadas no so terapias invalidadas. A pesquisa, para ser financiada, deve ter um desenho claro comparvel ao das pesquisas que testam a eficcia dos frmacos. As exigncias de desenho incluem pacientes "limpos" (isto , pacientes com um nico transtorno, sem sintomas de quaisquer outros grupos diagnsticos  um tipo de paciente raramente encontrado na prtica clnica), uma interveno teraputica breve e um modo de tratamento reproduzvel, preferencialmente regrado (isto , passvel de ser reduzido a um manual escrito passo a passo). Um desenho deste tipo favorece fortemente a TCC e exclui a maioria das terapias tradicionais que dependem de um relacionamento terapeuta-paciente ntimo (sem script), forjado na autenticidade e focado no aqui-e-agora,  medida que evolui espontaneamente.
    Parte-se de muitas premissas falsas na pesquisa da TEV: que problemas de longo prazo podem ceder com a terapia breve; que os pacientes tm apenas um sintoma definvel, que eles podem relatar com preciso no incio da terapia; que os elementos da terapia eficaz so dissociveis uns dos outros; e que um manual de procedimento sistemtico escrito pode permitir que indivduos minimamente treinados apliquem a psicoterapia com efetividade.
    A anlise dos resultados da TEV (Weston e Morrison) indica desfechos clnicos bem menos impressionantes do que se imaginava. H pouco acompanhamento ao final de um ano e quase nenhum depois de dois anos. A resposta positiva inicial das TEVs (que  encontrada em qualquer interveno teraputica) levou a um quadro distorcido da eficcia. Os ganhos no so mantidos, e a percentagem de pacientes que permanece melhorada  surpreendentemente baixa. No existem evidncias de que a adeso do terapeuta aos manuais apresente uma correlao positiva com a melhora  de fato, existem evidncias do contrrio. Em geral, as implicaes da pesquisa em TEV foram estendidas para muito alm da evidncia cientfica.
    A pesquisa naturalista da prtica clnica da TEV revela que a terapia breve no  to breve: os clnicos que empregam as TEVs breves atendem aos pacientes por muito mais horas que as citadas nos relatos de pesquisa. As pesquisas indicam (o que no  surpresa para ningum) que um sofrimento agudo pode ser rapidamente aliviado, mas um sofrimento crnico exige uma terapia bem mais longa e uma mudana caracterolgica  o mais longo curso de terapia de todos.
    No consigo resistir a levantar mais um ponto maldoso. Tenho um forte palpite (substanciado somente informalmente) de que os praticantes da TEV que precisam de ajuda psicoterpica pessoal no buscam uma terapia cognitivo-comportamental breve, mas, pelo contrrio, recorrem a terapeutas altamente treinados, experientes, dinmicos e no-regrados.
    
   Captulo 77

Sonhos  use-os, use-os, use-os
    
    
    
    Por que tantos jovens terapeutas evitam trabalhar com sonhos? Meus supervisionados me do vrias respostas. Muitos se sentem intimidados pela natureza da literatura do sonho  to volumosa, complexa, misteriosa, especulativa e controversa. Os estudantes freqentemente ficam inebriados pelos livros sobres smbolos em sonhos, e pelos eflvios dos debates custicos entre freudianos, junguianos, gestaltistas e visionrios. Mas, tambm, existe a literatura em rpido desenvolvimento sobre a nova biologia dos sonhos, que algumas vezes  simptica ao trabalho dos sonhos e outras vezes o deprecia quando afirma que os sonhos so criaes puramente aleatrias e sem sentido.
    Outros se sentem frustrados e desestimulados pela prpria forma dos sonhos  por sua natureza efmera, crptica, extravagante e fortemente dissimulada. Outros, trabalhando numa estrutura de terapia breve exigida pela assistncia mdica gerenciada por planos de sade, no tm tempo para o trabalho com sonhos. Por fim, e talvez o mais importante, muitos jovens terapeutas no tiveram a experincia de uma terapia pessoal investigativa que, ela prpria, tiraria proveito do trabalho com sonhos.
    Considero essa desateno aos sonhos uma grande lstima e uma enorme perda para os pacientes de amanh. Os sonhos podem oferecer uma ajuda inestimvel numa terapia eficaz. Representam uma reformulao incisiva dos problemas mais profundos do paciente, embora numa linguagem diferente  uma linguagem de imaginrio visual. Terapeutas com grande experincia sempre confiaram em sonhos. Freud considerava-os "a estrada real para o inconsciente". Embora eu concorde, no  essa, como discutirei, a principal razo pela qual considero os sonhos to teis.
    
   Captulo 78

Interpretao completa de um sonho? Esquea!
    
    
    
    De todas as concepes equivocadas que os jovens terapeutas tm sobre o trabalho com sonhos, a mais problemtica  a noo de que a meta  interpretar um sonho de maneira completa e precisa. Essa idia  destituda de mrito para a prtica da psicoterapia, e peo com insistncia aos meus alunos que a abandonem.
    Freud fez uma tentativa herica e celebrada de uma interpretao total na sua obra pioneira Interpretao de sonhos (1900), na qual ele analisou minuciosamente um de seus sonhos referente a uma mulher chamada Irm, a quem ele tinha encaminhado a um amigo e colega para uma cirurgia. Desde a publicao do sonho de Irm, muitos tericos e clnicos propuseram novas interpretaes e, mesmo agora, cem anos depois, perspectivas inditas sobre aquele sonho continuam a surgir na literatura psicanaltica.
    Mesmo que fosse possvel interpretar um sonho integralmente, isso no seria necessariamente um bom uso da hora da terapia. Na minha prpria prtica, fao uma abordagem pragmtica dos sonhos e uso-os como posso para facilitar a terapia.
    
   Captulo 79

Use os sonhos pragmaticamente: pilhagem e saque
    
    
    
    O princpio fundamental que constitui a base do meu trabalho com sonhos  extrair deles tudo o que apressa e acelera a terapia. Saqueie e se apodere do sonho, extraia dele o que quer que parea valioso e no se irrite com o invlucro descartado. Consideremos este sonho terrvel que se seguiu  primeira sesso de uma paciente:
    
Eu ainda estava na faculdade de direito, mas defendia um caso num tribunal aberto, grande, lotado. Eu ainda era uma mulher, mas meu cabelo estava aparado curto e estava vestida com um palet masculino com botas de cano alto. Meu pai, vestindo uma longa toga branca estava em julgamento e eu era a promotora que o levava ao julgamento por uma acusao de estupro. Eu sabia na poca que estava sendo suicida porque ele acabaria me perseguindo, me apanhando e me matando pelo que eu estava fazendo a ele.

    O sonho a despertou s trs da manh e foi to apavorante e to real que, aterrorizada com um possvel intruso, ela correu pela casa para verificar as trancas em todas as janelas e portas. Mesmo ao contar o sonho para mim trs dias depois, ela ainda se sentia apreensiva.
    Como nos apoderamos desse sonho a servio da terapia? Em primeiro lugar, consideremos a ocasio em que ocorreu. J que estvamos apenas comeando a terapia, minha tarefa primordial era forjar uma forte aliana teraputica. Conseqentemente, minhas perguntas e comentrios se concentraram primordialmente nos aspectos do sonho pertinentes ao compromisso e  segurana na situao teraputica. Levantei questes como "O que voc acha de levar seu pai a julgamento? Eu me pergunto se isso poderia estar relacionado com voc me falar sobre ele na nossa primeira sesso teraputica. Voc sente que  perigoso se expressar livremente neste consultrio? E seus pensamentos sobre o tribunal ser aberto e estar lotado? Fico imaginando se voc teria preocupaes ou dvidas sobre a privacidade e confidencialidade dos nossos encontros..."
    Observe que no tentei interpretar o sonho. No indaguei sobre muitos aspectos curiosos do sonho: a confuso de gnero, suas roupas, a toga branca do pai, a acusao de estupro. Eu os rotulei, e os guardei longe. Talvez eu possa voltar a essas imagens do sonho em sesses futuras, mas, nos primeiros estgios da terapia, tenho outra prioridade: preciso cuidar do alicerce da terapia  confiana, segurana e confidencialidade.
    Outro paciente teve este sonho na noite seguinte  nossa primeira sesso:
    
Entrei numa loja de departamentos para comprar todas as mercadorias de que precisava para uma viagem, mas havia coisas que me faltavam. Estavam embaixo, no subsolo, e comecei a descer as escadas, que eram escuras e instveis. Foi apavorante. Vi um lagarto. Isso foi bom: gosto de lagartos  so resistentes e no mudaram nos ltimos cem milhes de anos. Mais tarde, voltei ao andar de cima e procurei meu carro, que tinha as cores do arco-ris, mas ele tinha desaparecido  talvez sido roubado. Vi ento minha mulher no estacionamento, mas meus braos estavam muito cheios com pacotes e eu estava apressado demais para ir at eia ou fazer alguma coisa, exceto acenar para ela. Meus pais tambm estavam l, mas eles eram pigmeus e estavam tentando acender uma fogueira no estacionamento.
    
    O paciente, um homem inflexvel e no-introspectivo de 40 anos, tinha resistido  terapia por muito tempo e concordou em me consultar somente quando sua mulher ameaou deix-lo a menos que ele mudasse. Seu sonho foi obviamente influenciado pelo incio da terapia, que  freqentemente representada em sonhos como uma viagem ou jornada. Ele se sente despreparado para a aventura teraputica porque as mercadorias de que precisa esto no subsolo (isto , suas profundezas, seu inconsciente), mas o acesso  difcil e sinistro (as escadas so escuras, apavorantes e instveis). Alm do mais, ele resiste  aventura teraputica  ele admira lagartos, que no mudam h cem milhes de anos. Ou, talvez, ele seja ambivalente sobre a mudana  seu carro tem as cores ousadas do arco-ris, mas ele no consegue encontr-lo.
    Minha tarefa nas sesses iniciais? Ajud-lo a se engajar na terapia e ajud-lo a superar sua resistncia a ela. Assim sendo, concentrei-me somente nos componentes do sonho que tinham relao com o incio da terapia: o smbolo da jornada, seu senso de despreparo e inadequao, as escadas sombrias e instveis, a descida, o lagarto. Evidentemente, no indaguei sobre outros aspectos do sonho: a esposa e as dificuldades de se comunicar com ela e os pais, que, transformados em pigmeus, acenderam uma fogueira no estacionamento. No que esses aspectos no fossem importantes  em sesses futuras, gastaramos um tempo considervel na explorao dos seus relacionamentos com a esposa e os pais , mas, na segunda sesso de terapia, havia outras questes que tinham precedncia.
    Este sonho, incidentalmente, ilustra um aspecto importante da compreenso do fenmeno, que Freud descreveu em A interpretao dos sonhos. Observe que o sonho lida com vrias idias abstratas  entrar na psicoterapia, medo de explorar o inconsciente pessoal, sentimentos de inadequao, incerteza sobre mudana pessoal. Ainda assim, os sonhos (alm de uma experincia auditiva bem ocasional) so fenmenos visuais, e a instncia da mente que produz os sonhos precisa encontrar um modo de transformar idias abstratas para as formas visuais (uma jornada, escadas instveis descendo para um subsolo, um lagarto, um carro com as cores do arco-ris).



Outro exemplo clnico
    
    Um homem de 45 anos, que tinha estado em profundo luto desde a morte da esposa quatro anos antes, era um sonhador prolfico e relatava sonhos longos, complexos e impressionantes durante cada sesso. Era necessrio fazer uma triagem: o tempo no permitiria uma investigao de todos os sonhos e tive de selecionar os que poderiam facilitar nosso trabalho no seu luto crnico patolgico. Consideremos estes dois sonhos:
    
Eu estava na minha casa de veraneio e minha mulher estava l, indistinta  uma presena em segundo plano. A casa tinha um tipo diferente de telhado, um telhado de relva, e um cipreste alto crescia nele  era uma rvore bonita, mas estava colocando a casa em perigo e tive de cort-la.
Eu estava em casa e, para consertar o telhado, colocava uma espcie de ornamento nele quando senti um grande terremoto e vi a silhueta da cidade sacudindo ao longe, e vi duas torres gmeas carem.
    
    Esses sonhos tinham obviamente relao com seu luto  suas associaes com "relva", bem como o "ornamento" do telhado, eram o tmulo e a lpide da esposa. No  raro que a vida de uma pessoa seja descrita como casa nos sonhos. A morte da esposa e seu luto interminvel foram incorporados pelo cipreste, que colocava em risco a sua casa e que, portanto, ele teve de cortar. No segundo sonho, a morte da mulher foi representada pelo terremoto, que fez desmoronar as torres gmeas  o casal casado. (Este sonho, incidentalmente, ocorreu anos antes do ataque terrorista ao World Trade Center.) Vnhamos trabalhando na terapia sobre a problemtica de aceitar o fato de que o estado de casal no qual ele tinha vivido sua vida no existia mais, que a mulher estava realmente morta e que ele tinha que se desprender gradualmente da mulher e retomar a vida. Os reforos fornecidos por seus sonhos foram de grande utilidade na terapia  representaram para ele uma mensagem da fonte de sabedoria dentro dele de que tinha chegado a hora de derrubar a rvore e voltar sua ateno para o viver.
    Algumas vezes, o sonho de um paciente contm uma imagem to poderosa, to sobredeterminada, com tantas camadas de significado, que ele se aloja na minha mente e me refiro ao sonho vezes seguidas durante o curso subseqente da terapia.
    Por exemplo:
    
Eu estava na varanda da minha casa, olhando pela janela para o meu pai sentado  sua mesa. Entrei e pedi-lhe dinheiro para a gasolina do meu carro. Ele colocou a mo no bolso e, ao me passar muitas notas, apontou para o meu bolso. Abri minha carteira e ela j estava cheia de dinheiro. Eu disse ento que meu tanque de gasolina estava vazio, ele saiu, foi at o meu carro e apontou para o marcador de gasolina, que indicava CHEIO.

    O principal tema neste sonho era o vazio versus a plenitude. A paciente queria alguma coisa do pai (e de mim, j que a sala no sonho lembrava a configurao do meu consultrio), mas ela no conseguia imaginar o que seria. Ela pediu dinheiro e gasolina, mas sua carteira j estava recheada de dinheiro e seu tanque de gasolina estava cheio. O sonho representava seu sentimento dominante de vazio, bem como sua crena de que eu tinha o poder de saci-la, se ela ao menos conseguisse descobrir qual era a pergunta certa a fazer. Portanto, ela insistia em implorar alguma coisa de mim  cumprimentos, idolatria, tratamento especial, presentes de aniversrio , sabendo o tempo todo que estava errada. Minha tarefa na terapia era redirecionar a ateno dela  afastar-se dos ganhos de suprimentos de um outro, para ir em direo  riqueza de seus prprios recursos internos.
    Outra paciente sonhou que era corcunda e, estudando a prpria imagem no espelho, tentou se desvencilhar da corcunda persistente, que, no final, acabou se transformando num beb berrando com unhas longas agarradas e encravadas nas suas costas. A idia de seu beb interior importuno gritando direcionou sua futura terapia de maneira importante.
    Outra paciente, que se sentia aprisionada porque tinha de cuidar de sua me idosa exigente, sonhou que seu prprio corpo tinha se transformado e assumido o formato de uma cadeira de rodas.
    Um terceiro paciente, que iniciou a terapia com amnsia relativa aos eventos dos dez primeiros anos de sua vida e com uma curiosidade incrivelmente pequena sobre o seu passado, sonhou que estava caminhando pela costa do Pacfico e descobriu um rio que corria para trs, afastando-se do oceano. Ele seguiu o rio e logo se deparou com o pai morto, um homem sem-teto, maltrapilho, de p diante da entrada de uma caverna. Um pouco adiante, ele descobriu seu av em circunstncias idnticas. Esse paciente era perseguido por uma angstia frente  morte, e a imagem do sonho do rio correndo para trs sugeriu uma tentativa de interromper o avano inexorvel do tempo  caminhar para trs atravs do tempo para descobrir ainda vivos o seu pai e av mortos. Ele se sentia muito envergonhado com as fraquezas e os fracassos de sua famlia, e o sonho abriu um importante segmento de trabalho, tanto sobre sua vergonha com relao ao seu passado quanto o seu terror de recapitul-lo.
    Outro paciente teve um pesadelo horrvel:

Minha filha e eu estvamos fazendo uma caminhada quando ela subitamente comeou a afundar. Ela tinha cado em areia movedia. Fui correndo abrir minha mochila para pegar minha cmera, mas tive dificuldade em abrir o zper da mochila e, em seguida, ela tinha desaparecido, havia afundado e eu no a via mais. Era tarde demais. No pude salv-la.
    
    Um segundo sonho naquela mesma noite:
    
Minha famlia e eu tnhamos sido aprisionados numa casa por um homem mais velho que matara pessoas. Fechamos alguns portes pesados e, depois, sa para conversar com o assassino, que tinha um rosto estranhamente familiar e estava vestido como se pertencesse  realeza, e disse: 'No quero ofend-lo, mas, nessas circunstncias, voc tem de entender nossa relutncia em deix-lo entrar'.
    
    O paciente estava num grupo de terapia e, pouco antes do sonho, vrios membros tinham ficado frente a frente com ele para lhe dizer que ele agia como o cameraman do grupo, um observador que no participava pessoalmente e no levava seus sentimentos para o grupo. No raro, acontece uma continuao do sonho na mesma noite expressando a mesma questo, mas numa linguagem imagtica diferente. (Freud se referia a tais sonhos como sonhos companheiros.) No nosso trabalho teraputico, continuamos, como em todos os outros exemplos, a enfatizar as partes do sonho pertinentes ao estgio presente da terapia  nesse caso, a falta de comprometimento e o afeto restrito  e no fazemos nenhuma tentativa de entender o sonho em sua totalidade.
    
   Captulo 80

Domine algumas tcnicas de navegao pelos sonhos
    
    
    
    Existem vrios recursos bem testados para se trabalhar com sonhos. Em primeiro lugar, deixe claro que voc est interessado neles. Acho essencial indagar sobre sonhos na primeira sesso (freqentemente no contexto da explorao dos padres de sono). Pergunto particularmente sobre sonhos repetitivos, pesadelos ou outros sonhos fortes. Os sonhos que ocorrem na noite anterior ou nas noites mais recentes geralmente fornecem associaes mais produtivas que os mais antigos.
    Perto do final da minha primeira sesso, enquanto preparo o paciente para a terapia (veja o captulo 27), incluo comentrios sobre a importncia dos sonhos. Se o paciente alega que no sonha ou que no se lembra dos sonhos, dou as instrues convencionais: "Mantenha um bloco de anotaes ao lado da cama. Anote qualquer parte do sonho que voc lembrar de manh ou durante a noite. De manh, reveja o sonho em sua mente, antes mesmo de abrir os olhos. Ignore a voz interna traioeira que lhe diz para no se dar ao trabalho de escrever porque  to vivido que voc no o esquecer" Com estmulos persistentes, ao final (algumas vezes meses depois) mesmo os pacientes mais recalcitrantes comearo a se lembrar dos sonhos.
    Embora eu geralmente no faa anotaes durante a sesso (exceto na primeira sesso ou na segunda), sempre escrevo as descries dos sonhos  eles so freqentemente complexos e contm muitos detalhes pequenos, porm carregados de significado. Alm do mais, sonhos importantes podem surgir para discusso repetidas vezes durante o curso da terapia, e  til ter um registro deles. (Alguns terapeutas fazem questo de pedir ao paciente que descreva um sonho uma segunda vez porque as discrepncias entre as duas descries podem fornecer pistas sobre os pontos importantes do sonho.) Penso que pedir ao paciente que repita o sonho no tempo presente freqentemente d vida ao sonho e mergulha o paciente de volta nele.
    Geralmente a minha primeira pergunta  sobre o efeito do sonho. "Quais so os sentimentos que voc experimenta nas vrias partes do sonho? Qual  o ncleo emocional do sonho?" Em seguida, peo insistentemente que os pacientes escolham partes do sonho e associem livremente com o contedo. Ou posso selecionar partes promissoras do sonho para que eles meditem sobre elas. "Pare por um minuto ou dois", eu os instruo, "e pense sobre [alguma parte do sonho] e deixe sua mente vagar livremente. Pense em voz alta. Diga qualquer coisa que vier  mente. No censure nada, no rejeite os pensamentos porque parecem bobos ou irrelevantes."
    E,  claro, indago sobre os eventos relevantes do dia que antecedeu o sonho (o "resduo diurno"). Sempre achei bastante til a formulao de Freud de que o sonho toma emprestado os componentes bsicos do resduo diurno, mas que, para que as imagens sejam suficientemente importantes para serem incorporadas a ele, elas precisam ser reforadas por preocupaes mais antigas, significativas, carregadas de afeto.
    Algumas vezes,  til considerar que todas as figuras no sonho so aspectos do sonhador. O terapeuta gestaltista Fritz Perls, que inventou vrias tcnicas poderosas para trabalhar sonhos, considerava que tudo no sonho representava algum aspecto do sonhador e pedia a ele que falasse de cada objeto no sonho. Lembro-me de v-lo trabalhar eficazmente com um homem que sonhou que no era possvel dar partida no seu carro por causa de uma vela de ignio com defeito. Ele pediu ao sonhador que desempenhasse o papel de vrias partes  o carro, a vela de ignio, os passageiros  e falasse como se fosse cada uma delas. A interveno lanou luz sobre sua protelao e sua ambivalncia paralisante; ele no queria seguir adiante com sua vida da forma como a tinha definido, e, em vez disso, Perls ajudou-o a explorar seus outros caminhos no percorridos e uma outra vocao de vida negligenciada.
    
   Captulo 81

Conhea a vida do paciente pelos sonhos
    
    
    
    Outra utilidade valiosa dos sonhos tem pouco a ver com o inconsciente ou o desvendamento da distoro do sonho ou a descoberta do significado do sonho. O sonho  uma trama extraordinariamente rica, atravessada pelas memrias comoventes significativas do passado. O simples realce dessas memrias pode ser freqentemente uma iniciativa valiosa. Consideremos este sonho:
    
Estou num quarto de hospital. A enfermeira entra empurrando um carrinho coberto de jornais velhos e um beb com um rosto vermelho vivo. 'De quem  o beb?', eu pergunto. 'No o querem', ela responde. Eu o pego e sua fralda vaza em mim. Eu grito, 'No o quero, no o quero, no o quero'.
    
    As associaes da paciente com os dois pontos carregados de emoo desse sonho  o beb vermelho e seu grito "no o quero"  foram intensas e profundamente informativas. Ela pensou sobre bebs vermelhos e depois pensou nos bebs azuis e amarelos. O beb vermelho a fez pensar num aborto que fizera quando era adolescente e na raiva, rejeio e recusa dos pais em falar com ela, exceto para insistir em que ela conseguisse um trabalho depois da escola para ficar longe de novos problemas. Depois, ela pensou numa menina que havia conhecido na quarta srie, que era o beb azul, e que tinha feito uma cirurgia no corao e tinha desaparecido, para nunca mais voltar para a escola. Provavelmente tinha morrido, mas j que os professores da paciente nunca voltaram a mencion-la, ela teve calafrios durante anos com a idia da morte como um desaparecimento sbito e arbitrrio sem deixar nenhum rastro. "Azul" tambm significava depresso, lembrando-a dos irmos mais jovens cronicamente deprimidos. Ela nunca quis irmos e sentia-se contrariada por ter que dividir um quarto com eles. E, ento, ela pensou no "beb amarelo" e na hepatite grave que teve aos 12 anos, e em como se sentiu abandonada pelos amigos durante as semanas de internao hospitalar. Beb amarelo tambm a lembrava do nascimento do filho e o quanto ela ficou aterrorizada quando ele teve ictercia ao nascer.
    A outra parte emotiva do sonho  o grito "no o quero"  tinha muitas implicaes para ela: o marido que no queria que ela tivesse o beb, ela se sentindo in-desejada pela me, o pai sentado no seu leito dezenas de vezes e a tranqilizando exageradamente, dizendo que ela fora uma criana desejada, sua prpria rejeio pelos irmos mais jovens. Ela lembrou como uma menina branca de 10 anos, tinha entrado numa escola de maioria negra no Bronx, recentemente integrada, onde era "indesejada" e atacada pelos outros estudantes. Mesmo sendo a escola perigosa, o pai, um advogado de direitos civis, apoiava vigorosamente a integrao nas escolas e se recusou a transferi-la para uma escola particular  outro exemplo, ela pensou, de como ela e seus principais interesses no contavam para os pais. E, o mais relevante de tudo para o nosso trabalho, ela sentia que no era desejada por mim; considerava sua necessidade to profunda que tinha ocultado isso de mim para que eu no ficasse farto disso e assim decidisse parar de trat-la.
    Se no fosse pelo seu sonho, muitas dessas memrias carregadas de emoo poderiam nunca ter vindo  tona em nossa terapia. O sonho forneceu material para semanas de ricas discusses.
    As pessoas que aparecem nos sonhos podem freqentemente ser figuras compostas  no parecem exatamente com ningum, mas existem partes de muitas pessoas nelas. Freqentemente peo aos pacientes, se eles ainda vem o sonho e a pessoa mentalmente, que se concentrem no rosto e faam associao livre. Ou posso sugerir que fechem os olhos e permitam que o rosto se transforme em outros rostos e que me descrevam o que eles vem. Desta maneira, muitas vezes tomei conhecimento de toda a espcie de indivduos desaparecidos  tios, tias, melhores amigos, ex-amores, professores  que desempenharam algum papel importante, embora esquecido, na vida do paciente.
    Algumas vezes,  til que voc reaja espontaneamente, para expressar algumas das suas prprias associaes frouxas com o sonho. Obviamente, isso poder direcionar o trabalho, j que so as associaes do paciente, e no as suas, que levam a uma viso mais verdadeira do sonho, mas j que estou preocupado com o que faz avanar o trabalho teraputico, e no com alguma ilusria interpretao genuna do sonho, isso no me incomoda. Consideremos, por exemplo, o seguinte sonho:
    
Estou no seu consultrio, mas ele  muito maior e nossas cadeiras parecem grandes e muito afastadas uma da outra. Tento me aproximar, mas, em vez de caminhar, vou rolando pelo cho at voc. Ento voc tambm se senta no cho e ns continuamos a conversar, com voc segurando meus ps. Digo que no gosto que cheire os meus ps. Voc ento os coloca perto da sua bochecha. Gosto disso.
    
    A paciente conseguiu usar bem pouco esse sonho. Perguntei sobre eu cheirar os seus ps, e ela descreveu seu medo de que eu visse seu lado mais sombrio, desagradvel e que a rejeitasse. Mas o resto do sonho pareceu misterioso e opaco para ela. Ento expressei minha reao: "Margaret, este sonho parece ser de algum bem jovem  o quarto e os mveis grandes, voc rolando sobre mim, ns dois no cho, eu cheirando seus ps, segurando-os contra a minha bochecha , toda a atmosfera do sonho me faz sentir que se trata do ponto de vista de uma criana bem nova."
    Meus comentrios tocaram algum ponto importante, pois, a caminho de casa depois da sesso, ela foi inundada de memrias esquecidas da maneira como ela e a me freqentemente massageavam os ps uma da outra enquanto tinham longas conversas ntimas. Ela tinha tido um relacionamento altamente problemtico com a me e, durante muitos meses de terapia, ela havia defendido a posio de que a me tinha sido implacavelmente distante e que elas tinham compartilhado poucos momentos de intimidade fsica. O sonho nos disse o oposto e conduziu ao prximo estgio da terapia, no qual ela reformulou o passado e sua viso sobre os pais com matizes mais suaves e mais humanos.
    Outro sonho que anunciou ou conduziu a uma nova fase da terapia foi narrado por um paciente que tinha amnsia de parte considervel de sua infncia e exibia uma estranha falta de curiosidade sobre o seu passado.
    
Meu pai ainda estava vivo. Eu estava na casa dele e olhava alguns envelopes e cadernos que eu s deveria abrir depois que ele estivesse morto. Mas ento percebi uma luz verde brilhando intermitentemente, que eu via atravs de um dos envelopes abertos. Parecia o meu celular piscando.
    
    O despertar da curiosidade do paciente e a chamada do seu self interior (a luz verde piscante) instruindo-o a voltar seu olhar para o seu relacionamento com o pai so imediatamente evidentes neste sonho.
    
    Um ltimo exemplo de um sonho abrindo novos panoramas para a terapia:
    
Estava me vestindo para um casamento, mas no conseguia encontrar meu vestido. Deram-me uma pilha de madeira para construir o altar do casamento, mas eu no tinha a menor idia de como faz-lo. Em seguida, minha me estava tranando meus cabelos ao estilo nag. Na seqncia, estvamos sentadas num sof, sua cabea estava bem perto do meu rosto e pude sentir os bigodes dela; depois ela desapareceu e eu estava sozinha.
    
    A paciente no teve nenhuma associao digna de nota para este sonho  especialmente a estranha imagem das trancas nag (com a qual ela no tinha nenhuma experincia pessoal) , at que, na noite seguinte, quando, deitada na cama e a ponto de adormecer, ela subitamente se lembrou que Martha, sua amiga havia muito esquecida, mas a melhor amiga da primeira  terceira srie, tinha trancas no estilo nag! Ela contou sobre um episdio na terceira srie, quando a professora lhe deu como prmio pelo bom trabalho de classe o privilgio de armar as decoraes do Dia das Bruxas da sala e de escolher outro aluno para ajud-la. Pensando que seria uma boa idia ampliar suas amizades, ela escolheu outra menina, e no a Martha.
    "Martha nunca mais falou comigo", disse com tristeza, "e ela foi a ltima melhor amiga que j tive." Ela ento continuou e contou a histria de sua solido durante toda a vida e todas as relaes ntimas potenciais que ela de alguma forma sabotou. Outra associao (com a imagem onrica da cabea perto dela) foi com sua professora da quarta srie, colocando sua cabea bem perto da dela, como se fosse murmurar algo meigo, mas, em vez disso, sibilando, "Por que voc fez isto?" Os bigodes no sonho trouxeram-lhe  mente minha barba e o seu medo de deixar que eu me aproximasse demais dela. A reconexo da paciente com o sonho  medida que ela se aproximava do sono na noite seguinte  um exemplo de memrias associadas a estado mental  um fenmeno que no  raro.
    
   Captulo 82

Preste ateno ao primeiro sonho
    
    
    
    Desde o artigo de Freud, de 1911, sobre o primeiro sonho em psicanlise, os terapeutas tm tido um respeito particular pelo primeiro sonho do paciente em terapia. Esse sonho inicial, Freud acreditava,  freqentemente um documento de valor inestimvel, que oferece uma viso excepcionalmente reveladora dos problemas centrais, porque o tecelo de sonhos no inconsciente do paciente ainda  ingnuo e est com a guarda baixa. (Apenas por motivos retricos, Freud algumas vezes falou da instncia da mente que elabora os sonhos como se fosse um homnculo independente.) Mais tarde na terapia, quando a habilidade do terapeuta de interpretar os sonhos se tornar evidente, nossos sonhos tornam-se mais complexos e obscuros.
    Lembremos a prescincia dos dois primeiros sonhos do captulo 79. No primeiro, uma mulher advogada foi a promotora que acusou o pai de estupro. No segundo, um homem partindo para uma longa jornada fez compras numa loja de departamentos na qual ele teve de descer uma escada escura. Aqui esto mais alguns.
    Uma paciente cujo marido estava morrendo de um tumor cerebral teve este sonho na noite anterior  sua primeira sesso teraputica:
    
Ainda sou uma cirurgi, mas sou tambm uma aluna de ps-graduao em ingls. Minha preparao para um curso envolve dois textos diferentes, um antigo e um moderno, cada um com o mesmo nome. Estou despreparada para o seminrio porque no li nenhum dos dois textos. Em especial no tinha lido o primeiro texto, antigo, que teria me preparado para o segundo.
    
    Quando perguntei se ela sabia o nome dos textos, ela respondeu, "Ah, sim, lembro-me claramente deles. Cada um dos livros, o antigo e o novo, era intitulado A morte da inocncia"
    
    Esse sonho extremamente presciente prefigurou muito do nosso trabalho futuro. O texto antigo e o moderno? Ela tinha certeza de que sabia o que representavam. O texto antigo era a morte do irmo num acidente de trnsito vinte anos antes. A morte anunciada do marido era o texto moderno. O sonho nos disse que ela s seria capaz de lidar com a morte do marido depois que tivesse aceitado a perda do irmo, perda essa que a tinha marcado por toda a sua vida, que tinha demolido todos seus jovens e inocentes mitos sobre a providncia divina, a segurana do lar, a presena da justia no universo, o senso de ordem que prescrevia que os velhos morrem antes dos jovens.
    Os primeiros sonhos freqentemente expressam as expectativas ou temores dos pacientes sobre a terapia iminente. Meu primeiro sonho na anlise ainda est fresco na minha mente depois de quarenta anos.
    
Estou deitado na mesa de exame de um mdico. O lenol  pequeno demais para me cobrir adequadamente. Vejo uma enfermeira inserindo uma agulha na minha perna  na canela. De repente, surge um som explosivo sibilante, gorgolejante  RHUUUUUCH.
    
    O significado do ncleo do sonho  o rhuuuch alto  foi instantaneamente claro para mim. Quando criana, eu era atormentado por uma sinusite crnica e todo inverno minha me me levava at o dr. Davis para uma drenagem e lavagem sinusal. Eu odiava os dentes amarelos dele e o olho de peixe me examinando minuciosamente pelo centro do espelho circular, preso  faixa em torno da cabea que os otorrinolaringologistas costumavam usar. Lembro daquelas consultas: ele inserindo uma cnula no meu forame sinusal, eu sentindo uma dor aguda e, ento, ouvindo um rhuuuuuch ensurdecedor quando ele injetava uma soluo para lavar os meus seios nasais. Lembro-me de observar o contedo nojento gelatinoso da panela semicircular de drenagem de cromo e de pensar que parte dos meus miolos tinha sido despejada juntamente com o pus e o muco.
    Todos os meus medos pela anlise iminente se expressaram no sonho: que eu seria exposto (o lenol pequeno demais) e que entrariam dolorosamente em mim (a insero da agulha), que eu perderia minha mente, passaria por uma lavagem cerebral e sofreria uma leso aflitiva numa parte longa e firme do corpo (representado como uma canela).
    
    Uma paciente certa vez sonhou na noite anterior  sua primeira sesso que eu quebraria todas as janelas da sua casa e lhe daria uma injeo de anestesia no corao. Nossa discusso sobre a injeo de anestesia no corao revelou que, embora fosse uma cientista de grande sucesso, ela estava fortemente tentada a desistir de sua carreira e tentar se tornar pintora. Ela estava com medo de que minha terapia colocasse seu corao de artista para dormir e a forasse a continuar com sua trajetria de vida mais racional, embora amortecida.
    Esses sonhos nos fazem lembrar que as concepes equivocadas sobre a terapia so profundas e tenazes. No se deixe enganar pelas aparncias. Parta do pressuposto de que os novos pacientes tm medos e esto confusos sobre a terapia, e no deixe de preparar cada paciente para o curso da psicoterapia.
    
   Captulo 83

Fique atento aos sonhos com o terapeuta
    
    
    
    De todos os sonhos oferecidos pelos pacientes, acredito que no exista nenhum mais valioso  jornada teraputica que aqueles que envolvem o terapeuta (ou algum substituto simblico do terapeuta). Esses sonhos representam um grande potencial para o desfecho da terapia e, como mostram os exemplos a seguir, merecem ser tratados com cuidado.
    Um paciente sonhou o seguinte:
    
Estou no seu consultrio e voc me diz, 'Voc  um pssaro estranho. Nunca vi nada parecido com voc antes'.
    
    Como de costume, perguntei sobre a sensao que o sonho passava. "Caloroso e aconchegante" ele respondeu. Esse paciente, que tinha vrios hbitos obsessivo-compulsivos ritualsticos incomuns, geralmente subestimava seus muitos recursos  sua inteligncia, a grande amplitude de conhecimento e interesses, sua dedicao a uma vida de bons prstimos. Ele se convencera de que eu estaria interessado somente em sua estranheza. Da mesma forma como eu me interessaria por uma aberrao de circo. O sonho nos levou para o importante terreno de sua prtica ao longo de toda a vida de cultivar extravagncias como um modo de interagir com os outros. Em pouco tempo, o caminho levou para o autodesprezo e aos temores de que ele fosse rejeitado pelos outros por causa de sua vacuidade, superfkialidade e fantasias sdicas.
    Um sonho de outra paciente:
    
Voc e eu estamos fazendo sexo na minha classe da sexta srie. Estou sem roupa, mas voc ainda est inteiramente vestido. Pergunto se foi suficientemente satisfatrio para voc.
    
    Essa paciente tinha sofrido abuso sexual por um professor no ensino fundamental e tinha se mostrado excessivamente contrariada para discutir sobre o tema nas nossas sesses recentes. Nosso trabalho com o sonho abriu vrias questes custicas. Ela tinha se sentido sexualmente estimulada por nossa discusso ntima sobre sexo. "Falar de sexo com voc  um pouco parecido com fazer sexo com voc", ela disse, e suspeitou que eu, tambm, tivesse sido estimulado e viesse obtendo um prazer voyeurstico de suas revelaes. Ela discutiu seu desconforto com a desigualdade da exposio  em nossas sesses, ela se despia enquanto eu continuava oculto. A questo levantada no sonho sobre minha satisfao sexual refletia o medo dela de que a nica coisa que ela tinha a dar era sexo e que eu a abandonaria se ela deixasse de oferec-lo para mim.
    Outro sonho:
    
Eu estava numa casa de dois andares. Havia uma menina de nove anos tentando derrub-la e eu a rechacei. Vejo ento um caminho da Legio da Boa Vontade batendo vrias vezes seguidas contra os alicerces do meu quarto. Ouo as palavras, 'A mo que ajuda volta a atacar'.
    
    Meu papel nesse sonho como o caminho da Legio da Boa Vontade que ameaa os alicerces da casa dela  inconfundvel. Mas, s para o caso de no o percebermos, o sonho acrescenta redundantemente, "A mo que ajuda volta a atacar". A paciente, uma mulher reprimida, inibida, vinha de uma famlia de alcolatras que investia muito em esconder os segredos da comunidade. O sonho expressou seus temores de exposio, bem como uma advertncia para que eu fosse gentil e cuidadoso.
    Outro exemplo clnico. Perto do fim da terapia, uma paciente sonhou o seguinte:
    
Estamos assistindo a uma conferncia juntos num hotel. Em algum momento voc sugere que eu consiga um quarto vizinho ao seu para que possamos dormir juntos. Vou ento at a recepo do hotel e tomo providncias para que meu quarto seja trocado. Ento, pouco tempo depois, voc muda de idia e me diz que no  uma boa idia, afinal de contas. Volto  recepo para cancelar a transferncia. Mas  tarde demais: todas as minhas coisas tinham sido levadas para o novo quarto. Entretanto, ento, acabamos descobrindo que o novo quarto  muito melhor  maior, mais alto, tem uma vista melhor. E, numerologicamente, o nmero do quarto, 929,  bem mais propcio.

    Este sonho surgiu quando a paciente e eu estvamos comeando a discutir o encerramento da terapia. Expressava a opinio dela de que, no incio, eu fora sedutor (isto , a imagem do sonho da minha sugesto de que ela e eu pegssemos quartos vizinhos e dormssemos juntos) e que ela reagira se aproximando de mim (ela trocou de quarto), mas, depois, quando mudei de idia sobre fazer sexo com ela, ela no conseguiu ter o velho quarto de volta  isto , ela j tinha passado por uma mudana irreversvel. Alm do mais, a mudana tinha sido para melhor  o novo quarto era superior com implicaes numerolgicas salutares. Essa paciente era uma mulher excepcionalmente bonita que exsudava sexualidade e, no passado, tinha se relacionado com todos os homens por meio de alguma forma de sexualidade explcita ou sublimada. O sonho sugere que a energia sexual entre ns pode ter sido essencial para que a ligao teraputica fosse forjada, o que, uma vez implantada, facilitara mudanas irreversveis.
    Outro exemplo clnico:
    
Estou no seu consultrio. Vejo uma mulher bonita de olhos escuros com uma rosa nos cabelos, reclinada num sof. Ao me aproximar, percebo que a mulher no  o que tinha parecido: seu sof  na verdade um atade, os olhos so escuros no de beleza, mas de morte, e sua rosa rubra no  uma flor, mas uma ferida mortal sangrenta.
    
    Essa paciente (descrita extensamente em Momma and the Meaning of Lif) tinha expressado muitas vezes sua relutncia em me ver como uma pessoa real. Na nossa discusso sobre o sonho, ela disse: "Sei que sou essa mulher e qualquer pessoa que se aproxima de mim ser, ipso facto, apresentada  morte  outro motivo para mant-lo afastado, mais um motivo para que voc no se aproxime demais."
    O sonho nos levou ao tema de ela ser amaldioada: muitos homens que ela amou tinham morrido e ela acreditava que carregava a morte com ela. Era a razo pela qual se recusava a permitir que eu me materializasse como uma pessoa  ela me queria fora do tempo, sem uma narrativa de vida que consistisse numa trajetria com um comeo e,  claro, mais importante de tudo, com um fim.
    Meus cadernos esto cheios de muitos outros exemplos de minha presena nos sonhos dos meus pacientes. Um paciente sonhou que urinou no meu relgio, outro que ficou perambulando pela minha casa, conheceu minha mulher e se tornou parte de minha famlia.  medida que envelheo mais, os pacientes sonham com minha ausncia ou morte. Na introduo, citei o sonho de uma paciente que, ao entrar no meu consultrio deserto, encontrou apenas uma chapeleira com meu chapu-panam coberto de teias de aranha. Outra entrou no meu consultrio e encontrou um bibliotecrio sentado  minha mesa, que a informou que meu consultrio tinha sido convertido numa biblioteca memorial. Todos os terapeutas podem fornecer outros exemplos.
    
   Captulo 84

Tenha cuidado com os riscos ocupacionais
    
    
    
    O ambiente aconchegante do consultrio de psicoterapia  poltronas confortveis, mveis de bom gosto, palavras gentis, o compartilhamento, o calor, o compromisso ntimo  muitas vezes obscurece os perigos ocupacionais. A psicoterapia  uma vocao exigente, e o terapeuta de sucesso deve ser capaz de tolerar o isolamento, a ansiedade e a frustrao que so inevitveis no trabalho.
    Um grande paradoxo  o fato de que os psicoterapeutas, que apreciam tanto a busca dos seus pacientes pela intimidade, devem vivenciar o isolamento como um importante risco profissional. Ainda assim, freqentemente os terapeutas so criaturas solitrias, passando todo o seu dia de trabalho enclausurados em sesses a dois (um terapeuta e um paciente) e raramente vendo os colegas, a menos que faam um esforo tremendo para criar atividades de estudo em grupo em suas vidas. Sim,  claro, as sesses a dois do cotidiano do terapeuta so banhadas em intimidade, mas  uma forma de intimidade insuficiente para sustentar a vida do terapeuta, uma intimidade que no fornece o alimento e a renovao que emana dos relacionamentos profundos e amorosos com os amigos e a famlia. Uma coisa  estar a favor do outro, mas outra coisa bem diferente  estar em relacionamentos que sejam igualmente recompensadores para si prprio e para o outro.
     demasiado freqente ns, terapeutas, negligenciarmos nossos relacionamentos pessoais. Nosso trabalho torna-se nossa vida. No final do nosso dia de trabalho, tendo dado tanto de ns mesmos, sentimo-nos drenados de desejo por mais relacionamentos. Alm disso, os pacientes so to gratos, nos adoram tanto, nos idealizam tanto que ns terapeutas corremos o risco de passarmos a apreciar menos os membros da famlia e os amigos, que no reconhecem nossa oniscincia e excelncia em todas as coisas.
    A viso de mundo do terapeuta , por si s, isoladora. Os terapeutas maduros vem os relacionamentos de maneira diferente, algumas vezes perdem a pacincia com o ritual e a burocracia sociais, no conseguem tolerar os encontros superficiais e fugazes e a conversa fiada de muitas reunies sociais. Quando viajam, alguns terapeutas evitam contato com outros ou ocultam sua profisso porque so deixados de lado pelas reaes distorcidas do pblico em relao a eles. Os terapeutas esto fartos no apenas de serem irracionalmente temidos ou desvalorizados, mas de serem sobrevalorizados e considerados capazes de ler a mente ou de apresentar solues gerais a diversos problemas.
    Embora os terapeutas devessem estar acostumados com a idealizao ou depreciao que enfrentam no trabalho cotidiano, isso raramente acontece. Pelo contrrio, freqentemente vivenciam ondas perturbadoras de dvidas sobre si prprios ou grandiosidade. Esses desvios na autoconfiana  na verdade, todas as mudanas nos estados internos  devem ser cuidadosa e minuciosamente examinados pelos terapeutas para que no interfiram no trabalho teraputico. Experincias de vida negativas enfrentadas pelo terapeuta  tenses no relacionamento, nascimento de filhos, tenses na criao de filhos, luto, discrdia conjugai e divrcio, contratempos inesperados, calamidades da vida, doenas  podem aumentar dramaticamente a tenso e a dificuldade de praticar terapia.
    Todos esses riscos profissionais so fortemente influenciados pelo cronograma de trabalho da pessoa. Os terapeutas que esto sob presses financeiras pessoais e agendam de quarenta a cinqenta horas por semana encontram-se sob um risco muito maior. Sempre considerei a psicoterapia mais como uma vocao que uma profisso. Se acumular riqueza, mais que prestar servios, for a motivao primordial, a vida de psicoterapeuta no  uma boa escolha de carreira.
    A desmoralizao do terapeuta est tambm relacionada  amplitude de sua atuao profissional. A especializao excessiva, particularmente nas reas clnicas carregadas de grande dor e desolao  por exemplo, trabalhar com pessoas agonizantes ou grave e cronicamente doentes ou psicticas , coloca o terapeuta em grande risco; acredito que o equilbrio e a diversidade do exerccio profissional contribuem imensamente para um senso de renovao.
    Quando discuti anteriormente a transgresso do envolvimento sexual com pacientes, chamei a ateno para a similaridade do relacionamento terapeuta-paciente com qualquer relacionamento passvel de explorao contendo um diferencial de poder. Mas existe uma importante diferena inerente  prpria intensidade do empreendimento teraputico. A ligao teraputica pode se tornar to forte  tanto  revelado, tanto  indagado, tanto  oferecido, tanto  compreendido  que surge o amor, no apenas do paciente, mas tambm dos terapeutas, que precisam manter o amor no reino de cantas e evitar que resvale para o eros.
    De todas as tenses na vida do psicoterapeuta, existem duas que so particularmente catastrficas: o suicdio de um paciente e um processo judicial por erro mdico.
    Se trabalharmos com pacientes perturbados, teremos sempre que conviver com a possibilidade do suicdio. Aproximadamente cinqenta por cento dos terapeutas experientes enfrentaram o suicdio, ou uma grave tentativa de suicdio de um paciente no presente ou passado. Mesmo o terapeuta mais maduro e experiente ser atormentado pelo choque, tristeza, culpa, sentimentos de incompetncia e raiva voltados ao paciente.
    O terapeuta que enfrenta um processo judicial por erro mdico vivncia emoes igualmente dolorosas. No mundo litigioso de hoje, a competncia e a integridade no conferem proteo ao terapeuta: quase todo terapeuta competente que conheo foi, pelo menos uma vez, exposto a um processo judicial ou uma ameaa de processo judicial. Os terapeutas se sentem profundamente trados pela experincia da questo judicial. Depois de se dedicarem a uma vida de servios, sempre empenhados em acentuar o crescimento de seus pacientes, os terapeutas ficam profundamente abalados e algumas vezes so permanentemente transformados pela experincia. Um novo e desagradvel pensamento lhes ocorre ao fazerem uma avaliao inicial: "Esta pessoa me processar?" Conheo pessoalmente terapeutas que ficaram to desmoralizados por um processo judicial por erro mdico que se decidiram por uma aposentadoria precoce.
    H mais de sessenta anos, Freud aconselhou os terapeutas a voltarem a uma anlise pessoal a cada cinco anos por causa da freqente exposio a material reprimido primitivo, que ele equiparava a uma perigosa exposio aos raios X. Quer compartilhemos ou no da preocupao de Freud de que necessidades instintivas reprimidas do terapeuta poderiam ser despertadas,  difcil discordar da crena dele de que o trabalho interno dos terapeutas precisa prosseguir permanentemente.
    Pessoalmente, acho que o grupo de apoio a psicoterapeutas  um poderoso baluarte contra muitos destes riscos. Nos ltimos dez anos, tenho participado de um grupo sem lder que consiste de onze terapeutas homens, aproximadamente com a mesma idade e experincia, que se renem durante noventa minutos em semanas alternadas. Mas nenhuma dessas caractersticas desse grupo particular  essencial: por exemplo, por muitos anos chefiei um grupo semanal bem-sucedido de terapia semanal para psicoterapeutas de diversas idades e gneros. O essencial  que o grupo oferea uma arena segura e de confiana para o compartilhamento dos estresses da vida pessoal e profissional. Tampouco importa o nome dado ao grupo  isto , no importa se  um "grupo de terapia" ou um "grupo de apoio" (que acontece de ser teraputico para seus membros).
    Se no houver nenhuma incompatibilidade interpessoal duvidosa entre os membros, um grupo de clnicos experientes no precisar de um lder profissional. De fato, a ausncia de um lder designado possibilitar que todos os membros exeram suas prprias aptides bem afiadas mais integralmente. Um grupo de terapeutas menos experientes, por outro lado, pode obter benefcios de um lder experiente que sirva como facilitador e como mentor. A formao de um grupo de apoio  mais fcil do que se poderia imaginar. Tudo o que  necessrio  a determinao de um ou dois indivduos dedicados que gerem uma lista de colegas compatveis, entrem em contato com eles e acertem o horrio e o local de uma sesso de planejamento.
    Em minha opinio, os grupos constituem um poderoso veculo para gerar apoio e mudana pessoal. Acople a isso as aptides e recursos inerentes a uma assemblia de clnicos experientes e ficar bvio por que insisto to veementemente com os terapeutas para que se beneficiem dessa oportunidade.
    
   Captulo 85

D valor aos privilgios ocupacionais
    
    
    
    Raramente ouo meus colegas terapeutas se queixarem de que suas vidas no tm significado. A vida de terapeuta  uma vida de entrega na qual transcendemos diariamente nossos desejos pessoais e voltamos o nosso olhar para as necessidades e crescimento do outro. Obtemos prazer no apenas pelo crescimento do nosso paciente, mas tambm do efeito da reverberao  a influncia salutar que nossos pacientes tm sobre aqueles com quem eles tm contato em suas vidas.
    H um privilgio extraordinrio nisso. E uma satisfao extraordinria, tambm.
    Na discusso anterior sobre os riscos profissionais, descrevi o rduo e perptuo auto-escrutnio e trabalho interior exigidos pela nossa profisso. Mas exatamente essa exigncia  mais um privilgio que um fardo, porque  uma salvaguarda embutida contra a estagnao. O terapeuta ativo est sempre evoluindo, crescendo continuamente no autoconhecimento e percepo. Como seria possvel uma pessoa guiar os outros num exame das estruturas profundas da mente e da existncia sem examinar a si mesmo? Tampouco  possvel pedir a um paciente que se concentre no relacionamento interpessoal sem examinar seus prprios modos de se relacionar. Recebo muito feedback dos pacientes (que estou, por exemplo, me refreando, rejeitando, sempre julgando, que sou frio e distante) e  preciso levar esse retorno a srio. Eu pergunto a mim mesmo se coincide com minha experincia interna e se outros j me deram um feedback semelhante. Se concluo que o feedback  preciso e ilumina meus pontos cegos, sinto-me grato e agradeo a meus pacientes. No o fazer, ou negar a veracidade de uma observao precisa,  debilitar a viso do paciente sobre a realidade e se engajar, no na terapia, mas na antiterapia.
    Somos guardies de segredos. Todos os dias os pacientes nos honram com seus segredos, freqentemente nunca antes compartilhados. Receber tais segredos  um privilgio concedido a bem poucos. Os segredos proporcionam uma viso de bastidores da condio humana, sem afetaes sociais, encenao de papis, bravatas ou poses de palco. Algumas vezes, os segredos me chamuscam e, ento, vou para casa, abrao minha mulher e retomo as coisas abenoadas que tenho. Outros segredos pulsam dentro de mim e despertam minhas prprias memrias e impulsos fugidios, h muito esquecidos. Outros, ainda, me entristecem quando sou testemunha de toda uma vida que pode ser desnecessariamente consumida pela vergonha e incapacidade de se perdoar.
    Aos que so guardies de segredos  concedida uma lente esclarecedora pela qual podem ver o mundo  uma viso com menos distoro, negao e iluso, uma viso da maneira como as coisas realmente so. (Consideremos, nesse aspecto, os ttulos dos livros escritos por Allen Wheelis, um eminente psicanalista: the Way Things Are, O esquema das coisas, The Illusionless Man.)
    Quando recorro a outros que dispem do saber de que todos ns (terapeuta e paciente, igualmente) carregamos o fardo de segredos dolorosos  culpa por atos cometidos, vergonha por no ter agido, anseios de ser amado e apreciado, vulnerabilidades profundas, inseguranas e medos , eu me aproximo deles. Ser um guardio de segredos tornou-me, com o passar dos anos, mais gentil e tolerante. Quando encontro indivduos inflados de vaidade ou presuno, ou que se distraem por qualquer uma de uma infinidade de paixes devoradoras, eu intuo a dor de seus segredos profundos e no fao um juzo, mas sinto compaixo e, acima de tudo, conectividade. Quando fui exposto pela primeira vez, num retiro budista,  medio formal de benevolncia, senti-me bem  vontade. Creio que muitos terapeutas, mais do que se acredita, estejam familiarizados com o reino da benevolncia.
    No apenas o nosso trabalho nos d a oportunidade de transcender a ns mesmos, de evoluir e crescer e de sermos abenoados com uma clareza de viso do verdadeiro e trgico conhecimento da condio humana, como tambm nos oferece muito mais.
    Somos desafiados intelectualmente. Tornamo-nos exploradores imersos na mais grandiosa e mais complexa de todas as buscas  o desenvolvimento e a preservao da mente humana. De mos dadas com os pacientes, saboreamos o prazer das grandes descobertas  a experincia do "arr!" , quando fragmentos ideacionais discrepantes subitamente deslizam suavemente, unindo-se com coerncia. Em outras ocasies, somos parteiras do nascimento de algo novo, libertador e enobrecedor. Vemos nossos pacientes desvencilharem-se de padres contraproducentes, desprenderem-se de antigos ressentimentos, desenvolverem entusiasmo pela vida, aprenderem a nos amar e, atravs deste ato, tornarem-se carinhosos com os outros.  uma satisfao ver outros abrirem as torneiras de suas prprias fontes da sabedoria. s vezes, sinto-me como um guia que escolta os pacientes atravs dos cmodos de sua prpria casa. Que prazer  v-los abrirem as portas para os cmodos em que nunca entraram antes e descobrirem novas alas de sua casa contendo partes em exlio  partes sbias, belas e criativas da identidade. Algumas vezes, o primeiro passo desse processo est no trabalho dos sonhos, quando o paciente e eu ficamos maravilhados com as construes engenhosas e imagens luminosas que emergem da escurido. Imagino que professores que ensinam a escrever com criatividade devam passar por experincias semelhantes.
    Por fim, sempre considerei um privilgio extraordinrio pertencer  venervel e honrada agremiao dos que curam. Ns, terapeutas, fazemos parte de uma tradio que remonta no apenas aos nossos ancestrais imediatos da psicoterapia, comeando com Freud e Jung, e todos os ancestrais deles  Nietzsche, Schopenhauer, Kierkegaard , mas tambm Jesus, Buda, Plato, Scrates, Galeno, Hipcrates e todos os outros grandes lderes religiosos, filsofos e mdicos que, desde o incio dos tempos, ocuparam-se de cuidar do desespero humano.
    
   Referncias bibliogrficas
    
    
    
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1 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnstico e estatstico de doenas mentais, da Associao Americana de Psiquiatria). (N. da T.)

2 Quarta edio do DSM. (N. daT.)
1 Mais tarde, usei os resumos de sesso para dar aulas de psicoterapia e fiquei impressionado com o seu valor pedaggico. Os alunos relataram que nossas anotaes conjuntas assumiram as caractersticas de um romance epistolar, e finalmente, em 1974, a paciente Ginny Elkin (um pseudnimo) e eu as publicamos sob o ttulo Every Day Gets a Little Closer, Vinte anos depois, o livro foi publicado em brochura e comeou uma nova vida. Em retrospecto, o subttulo, A Twice-Told Therapy, teria sido adequado, mas Ginny adorava a velha cano de Buddy Holly e queria estar sintonizada com ela.
1 Managed-care no original em ingls. (N. do E.)
1 Em ingls, acting out. Ao, geralmente de carter impulsivo, que rompe em certa medida com as motivaes habituais do indivduo; constitui defesa anloga  somatizao e toma freqentemente a forma de agresso a si prprio ou a outrem (no caso, aos terapeutas). (N. do E.)
1 Time-sharing, no original em ingls. (N. do R.)
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